Разрыв большой грудной мышцы

18.12.2014

Разрыв большой грудной мышцы

Травма очень серьезная, приводящая к слабости и нарушению подвижности верхней конечности.

Повреждения большой грудной мышцы встречаются,как правило, у людей активных, занимающихся физическим трудом или спортом.Однако, травма очень серьезная, приводящая к слабости и нарушению подвижности верхней конечности.Способность распознать эту травму является важной задачей, как для врача, так и для пациента.

Большая грудная мышца делится на 2 части, ключичную и на грудинно-реберную . Первая часть — ключичная. Грудинно-реберная начинается от передней поверхности грудины и хрящевых частей верхних пяти или шести ребер. Нижняя часть (брюшная) крепится к грудине, к пятому и шестому ребрам, и к передней стенке влагалища прямой мышцы живота. Все три сегмента крепятся сухожилием к гребню большого бугорка плечевой кости. Одной из особенностей строения большой грудной мышцы является то, что ее нижние пучки идут по отношению к средним и верхним не только снизу, но и сзади. Верхние два сегмента имеют сонаправленные и параллельные волокна, которые крепятся больше спереди и ниже к плечевой кости, а нижний сегмент содержит многонаправленные волокна и крепятся больше сзади и выше на плечевой кости. Таким образом, на плечевой кости эти пучки прикрепляются выше, чем верхние пучки, идущие от ключицы. Благодаря такой особенности строения верхние и нижние пучки при отведении плеча равномерно растягиваются.

Иннервация большой грудной мышцы осуществляется грудными нервами, которые выходят из нервного ствола на уровне подключичной ямки как три 3 различных нерва. Большая грудная мышца управляется в основном латеральным грудным нервом, который начинается в позвоночнике на уровне позвонков С5-С6. Срединный грудной нерв начинается на уровне С7 и на коротком промежутке соединяется с латеральным грудным нервом.Медиальный грудной нерв также управляет частью нижнего сегмента большой грудной мышцы.

Внутренняя грудная венозная система отводит кровь из средней части мышцы, в то время как кровь из боковой части отводится путем подмышечной вены

Большая грудная мышца является мощной мышцей, которая, при фиксированном туловище, приводит руку, вращает ее внутрь и сгибает плечо. Ключичная часть мышцы сгибает и приводит плечо к туловищу, грудинно-реберная вращает плечо внутрь и приводит ее к туловищу. Также она помогает при движении рук вперед из отведенного состояния. Если фиксирована верхняя конечность (например, при подтягивании на перекладине), то эта мышца, главным образом своим нижним отделом, участвует в подтягивании туловища кверху. Нижний отдел мышцы может способствовать также подниманию передних концов ребер, т. е. участвовать в механизме дыхания. Также побочной функцией большой грудной мышцы является то, что когда плечевая кость укреплена в плечевом суставе за счет сокращения других мышц, она тянет вперед лопатку и отводит ее от позвоночного столба.

Большая грудная мышца подвергается риску травмы во время любого движения, в котором рука вытянута и вращается наружу, при максимальном сокращении мышцы. Разрыв часто сопровождается отчетливым звуком, хрустом, болью или слабостью.

Это травма чаще встречается у мужчин в возрасте от 20 до 39 лет. Есть предположение, что женщины не получают эту травму из-за большего диаметра сухожилия, крепящегося к кости, большей мышечной упругости и меньшей энергичности в движении. Также возможны и другие механизмы травмы грудной мышцы, от которых зависит вид и локализация повреждения. Травма может произойти при пассивном чрезмерном растяжении грудной мышцы, которое может привести к повреждению мышцы в области прикрепления мышцы к ключице и грудине или в месте перехода мышцы в сухожилие.

Диагностика травм большой грудной мышцы

При подозрении на разрыв грудной мышцы необходимо пройти медицинский осмотр у врача. Пациент осматривается с обнаженным торсом; оценивается симметрия между двумя грудными мышцами. С поврежденной стороны могут присутствовать кровоподтеки в подмышечной впадине, которые с течением времени могут распространиться на плечо, грудь, а порой даже на живот и противоположную сторону.Гематома развивается спустя 16-48 часов после травмы и рассасывается до шести недель, в то время как опухоль обычно спадает в течение трех недель.

Остро травмированные пациенты имеют ограниченный диапазон движений плеча, однако когда после травмы прошло много времени (хроническая травма), то, как правило, диапазон движений мало отличается от здоровой руки. Часто оторванный конец сухожилия можно нащупать на груди. Важно отметить, что очевидное наличие непрерывности мышцы и сухожилия не исключает их разрыва. С поврежденной стороны обычно присутствует очевидный дефект внешней подмышечной границы грудной мышцы, который особенно заметен после спадания отека . Спустя несколько часов после травмы, возможно, будет очень трудно провести различие между полным и частичным разрывом из-за отека в верхней области груди и подмышечной области. Без тщательного осмотра разрыв грудной мышцы может быть ошибочно диагностирован как повреждение сухожилия двуглавой мышцы плеча.

При хроническом полном разрыве грудной мышцы, когда отек уже спал, на мышце хорошо заметны впадина и смещение брюшка мышцы к грудине, а также наблюдаются деформация подмышечного края мышцы и исчезновение подмышечной складки . Также деформация мышцы хорошо заметна при проведении теста на сведение рук с сопротивлением, когда пациент вытягивает руки перед собой и с усилием соединяет ладони на уровне груди . Однако не стоит полагаться на этот и другие тесты, выявляющие измененную форму мышцы сразу после травмы деформация может быть замаскирована отеком. Тем не менее физический медицинский осмотр остается одним из лучших способов для выявления разрывов большой грудной мышцы и его сухожилия и должен быть выполнен врачом тщательным образом, применяя пальпацию и проверку диапазона движений во всех плоскостях. Поскольку большинство разрывов происходят в области грудиннореберных пучков, врач должен в первую очередь внимательно осмотреть границу большой грудной мышцы.

Лучевая диагностика при повреждении большой грудной мышцы

Хотя при определенном опыте большую часть информации, необходимой для постановки диагноза и принятия решения относительно лечения можно получить исключительно на основе грамотного физического осмотра пострадавшего, все же полезно провести ряд процедур по визуализации травмы. Из доступных клинических методов визуализации предлагаются рентгенографическое и ультразвуковое исследование (УЗИ), а также магнитнорезонансная томография (МРТ).

Рентгенографическое исследование. Лучевую диагностику следует начинать с простой рентгенограммы грудной клетки (заднепередней и боковой) и плеча (переднезадней и подмышечной), которая способна отразить любые сочетанные повреждения костной ткани. Рентгенограмма может выявить наличие переднего вывиха плечевой кости или перелома проксимального отдела плечевой кости, которые могут, сопутствовать повреждению грудной мышцы. Кроме того, рентген может зафиксировать наличие отрывного перелома, когда сухожилие большой грудной мышцы отрывается с костным фрагментом плечевой кости.

Ультразвуковое исследование (УЗИ). Данный метод является недорогим инструментом визуализации, который может быть использован для диагностики разрыва большой грудной мышцы, поскольку УЗИ хорошо отображает мягкие ткании может показать внутримышечные повреждения или потерю непрерывности сухожилия. Также УЗИ рекомендовано в качестве средства, позволяющего избежать задержки операции, когда подозревается разрыв большой грудной мышцы.

Магнитно-резонансная томография (МРТ). Магнитно-резонансная томография является золотым стандартом диагностики травм большой грудной мышцы. С помощью МРТ можно через несколько часов после травмы подтвердить диагноз повреждения большой грудной мышцы, тогда как острый отек может сильно осложнить точность результатов физического осмотра. МРТ является оптимальной в оценке местоположения, размера и степени разрыва большой грудной мышцы при острых и хронических травмах. МРТ также может быть использована для мониторинга прогресса заживления, позволяя врачу определить наличие гематомы и оценить состояние мышцы, прежде чем позволить пациенту возобновить некоторые виды деятельности.

Лечение разрывов большой грудной мышцы

Вне зависимости от тяжести повреждения первая помощь при травме большой грудной мышцы должна включать покой, обездвиживание руки с помощью фиксирующей повязки в приведенном положении с поворотом плеча внутрь, холодный компресс и обезболивающее. Степень, локализация травмы большой грудной мышцы и уровень активности человека имеют решающее значение при выборе стратегии лечения.Консервативное лечение может быть предложено пожилым пациентам и людям с невысокими требованиями к функциональности плеча.

Однако полные разрывы сухожилия большой грудной мышцы, как правило, лечатся хирургическим путем. В исследовании, в котором принимало участие 29 пациентов, обнаружено, что только 58% пациентов с разрывом сухожилия грудной мышцы получили хорошие результаты от консервативного лечения, в то время как около 90% пациентов имели хорошие и отличные результаты после операции. Также недавние исследования показали, что сила приведения и внутреннего вращения постоянно уменьшается у тех пациентов, которые консервативно лечили полный разрыв сухожилия большой грудной мышцы.

Цель операции заключается в восстановлении силы и функции мышцы.Молодые спортивные пациенты , не готовы мириться с мышечной слабостью, потерей функциональности и косметической деформацией, поэтому им рекомендовано хирургическое лечение. Однако пожилые люди или пациенты с низким уровнем физической активности плеча, у которых случился разрыв грудной мышцы, могут быть успешно вылечены консервативным путем.

Консервативное лечение

Консервативное лечение подходит при частичных разрывах мышцы или сухожилия, а также травмах брюшка мышцы. Эти повреждения обычно имеют меньшую боль, отек и гематому, а также характеризуются отсутствием признаков физического осмотра. По большей части, эти повреждения заживают без значительной потери силы и функции мышцы. Важно подчеркнуть необходимость постепенного восстановления функций и физической нагрузки.

Лечение консервативное серьезных травм грудной мышцы состоит из криотерапии, отдыха и иммобилизации плеча . Пассивные и активные движения должны начаться с 1-2-й недели после травмы и продлится до 6-й недели. Рекомендуется применение физиотерапии, такой как прогревания и ультразвук. После 6-й недели, при условии исчезновения боли в покое и при движении, можно начать активные упражнения с сопротивлением для восстановления полного диапазона движений и силы мышцы, с возвращением в движение .Если консервативное лечение не принесет желаемых результатов, можно прибегнуть к хирургическому лечению.

Большинство специалистов выступает за хирургическое лечение диагностированных полных разрывов сухожилия большой грудной мышцы.

Хирургическая техника. В тех случаях, когда разрыв локализуется в области сухожилия или перехода сухожилия в мышцу, рекомендуют дельтопекторальный разрез . Этот расширяемый разрез дает возможность устранения спаек, мобилизации грудной мышцы сухожилия, и открывает прямой доступ к месту прикрепления мышцы к плечевой кости. Если операция проводится спустя определенное время после травмы, необходимо рассечение спаек между разорванными мышечными волокнами и подкожными тканями, чтобы восстановить свободное движение сухожилия. В определенных случаях разрез может быть меньше и затрагивать только плечедельтовидную область.

Конкретные методы хирургической операции зависят от расположения разрыва. В случае разрыва в месте перехода сухожилия в мышцу может быть выполнено прямое ушивание. При отрыве сухожилия от плечевой кости, что происходит чаще всего, в литературе предложено несколько способов закрепления оторванного сухожилия. Существует сообщения об использовании скоб, винтов с шайбой, специальных якорных фиксаторов с нитями, чрескостным швом и аллотрансплантата ахиллова сухожилия (в случаях, если необходимо увеличить длину сухожилия грудной мышцы). Основная цель хирургической операции заключается в крепком соединении сухожилия с костью. Хотя с помощью скоб и винтов этого можно достичь, возникает проблема осложнений, вызванных появлением в организме посторонних материалов. Якорные фиксаторы с нитями предлагают простое решение, но только в отношении точки прикрепления ткани к кости.

Профилактика разрыва грудных мышц – это прежде всего вдумчивые тренировки, обязательная тщательная разминка перед физическими упражнениями.При ощущении симптомов разрыва прекратить упражнение, не пытаться его повторить после отдыха даже при отсутствии боли и обратиться к врачу - частичные разрывы лечатся намного легче и быстрее, чем полные.

Так же рекомендуется следить за питанием, чтобы не было недостатка в витаминах и минералах.Недостаток их в организме приводит к не до восстановлению, потери эластичности мышечной ткани, забитости.

Реабилитация после травм большой грудной мышцы

После операции травмированную руку необходимо подвесить на петлю или на повязку Вельпо и таким образом иммобилизировать ее на 3-6 недель. С первой или второй недели после операции надо начинать делать маятниковые упражнения и упражнения Коудмэна для плеча. Большинство предпочитает вращения внутрь или приведения к телу. После пассивной иммобилизации на 4-8 недель необходимо расширять диапазон активных движений. Пациентам рекомендуется активно разрабатывать локоть, предплечье и кисть сразу же после операции. Изометрические отведения и вращения руки наружу также надо применять на этом этапе. Через 6 недель после операции, надо начинать расширять подвижность руки, делая упражнения с ассистентом, а потом и без него. В этот момент пациент уже может использовать конечность для обычных ежедневных действий. После этого, в течение приблизительно 4 недель необходимо делать упражнения со слабой нагрузкой, и на повышение подвижности, и после этого можно начинать заниматься с легкими весами, но не ранее, чем через 3-4 месяца после операции.

Разрыв большой грудной мышцы