Рекомендации по использованию методов лучевой диагностики


boat

За последние десятилетия лучевая диагностика обогатилась целым рядом новых методов,позволяющих детально исследовать морфологию различных структур организма. Наряду с возрастанием диагностических возможностей появились и менее “агрессивные” методы исследования, как, например, ультразвуковое исследование (УЗИ) и магнитнорезонансная томография (МРТ), не связанные с ионизирующим излучением и, следовательно, с риском облучения пациента.

Увеличение числа методов лучевой визуализации привело к пересмотру тактики лучевой диагностики для многих патологических состояний. Так, например, УЗИ успешно может заменить во многих случаях холецистографию и урографию, МРТартрографию и артроскопию и т.п. В этих условиях большую помощь лечащему врачу и лучевому диагносту в выборе тактики обследования пациента могут оказать специальные рекомендации. Настоящие рекомендации по использованию лучевых методов диагностики в различных клинических ситуациях в значительной части основаны на разработанном Коллегией преподавателей лучевой диагностики Франции (CERF – College des Enseignants de Radiologie de France) под руководством Р. Дювоферрие и С. Шаньон (R. Duvauferrier,S. Chagnon) “Путеводителе по лучевой диагностике”.

В создании указанного путеводителя принимали непосредственное участие ведущие эксперты Обществ радиологов и Ассоциаций различных медицинских специальностей Франции. При разработке путеводителя учтены соответствующие источники франкоязычной и англосаксонской литературы. Следует,однако, учесть, что приводимые рекомендации предполагают свободный доступ ко всем современным методам лучевой диагностики.

Естественно, в каждодневной своей практике врачу приходится принимать во внимание местные условия, когда зачастую, в особенности в отдаленных регионах нашей страны, далеко не все эти методы доступны.

Рекомендации разработаны по синдромному принципу, с учетом наиболее часто встречаемых “клинических ситуаций”, т.е. симптомов и синдромов.

Чему призваны служить рекомендации?

Оправданным диагностическим исследованием следует считать такое, положительный или отрицательный результат которого прямым образом способен оказать влияние на
клиническое ведение больного. К сожалению, в настоящее время значительное число проводимых лучевых исследований не отвечает этому требованию.

Каждое такое необоснованное исследование увеличивает расходы здравоохранения, подвергает пациента лишнему облучению или другому риску, перегружает службы лучевой
диагностики и, в конечном итоге, противоречит медицинской этике.

Во избежание чрезмерного использования методов диагностической визуализации врачу следует задавать себе вопросы:

•“Нужно ли это исследование?”

Способно ли исследование, на которое сделан запрос, повлиять на характер ведения больного, если возможный положительный результат либо не будет иметь никаких последствий для пациента, как, например, при остеохондрозе позвоночника (который так же “нормален”, как седые волосы в процессе старения), либо слишком маловероятен.

•“Нужно ли это исследование сейчас?”

Слишком частое повторение исследований, т.е. без серьезного учета динамики болезни, не способно существенно повлиять на тактику лечения.

•“Не было ли это исследование уже проведено?”

Повторение недавно проведенного вдругой поликлинике или больнице исследования малообоснованно.

•“Изложил ли я в заявке на исследование клиническую проблему, и что я ожидаю от исследования?”

Если направление на исследование сделано без достаточно четкой клинической мотивации, следствием этого может оказаться неправильно проведенное исследование(ненужные снимки или, наоборот, отсутствие нужных снимков).

•“Назначил ли я оптимальный вид исследования?”

Назначение устаревшего вида исследования при возможности применить новую,более прогрессивную методику.

Как пользоваться рекомендациями?

Рекомендации состоят из трех отдельных разделов, которые будут изложены позднее:

•первый раздел относится к общей лучевой диагностике; классическое рентгенологическое исследование, эхография, компьютерная томография и магнитнорезонансная томография рассматриваются поорганно, в зависимости от клинических симптомов;

•второй раздел касается неотложной медицинской помощи;

•третий – педиатрии.

Каждый раздел представлен в виде таблиц с несколькими столбцами: в первом указывается клиническая ситуация, мотивирующая проведение исследования, во втором излагается показанность проведения исследования, в третьем приводятся пояснительные комментарии.

Используются следующие подходы.

•Рекомендуется– этот термин подтверждает данный вид исследования как наиболее подходящий в данной клинической ситуации, но который может отличаться от назначенного
клиницистом исследования. Например: лучше УЗИ, чем холецистография.

•Отсроченное на столькото времени– это относится к тем ситуациям, когда опыт показывает, что обычно данная клиническая проблема исчезает со временем; таким образом,
предлагается отложить проведение исследования на определенное время, прибегая к нему только в том случае, когда патологические симптомы не проходят.

•Не рекомендуется как рутинное исследование–хотя данное исследование обычно не показано, оно все же будет проведено, если у клинициста имеются достаточно веские аргументы в пользу этого. Например, больной страдает люмбалгией, клиническая картина которойзаставляет предполагать недегенеративную ее этиологию.

•Не рекомендуется– проведение данного исследования в данной клинической ситуации не оправдано. Например, назначение рентгенографии шейного отдела позвоночника для
определения дистрофических изменений у пациента с подозрением на вертебробазилярную недостаточность нелогично: действительно, у всех пожилых людей имеются
дистрофические изменения, и по обычным рентгенограммам невозможно определить,отражаются они или нет на кровотоке в позвоночных артериях.

•Показано мнение специалиста– это касается тех исследований, которые обычно должны назначаться врачами, имеющими достаточный клинический опыт в определенной области, что позволяет им сделать нужные клинические и терапевтические выводы на основании проведенного лучевого исследования.

Так, исследование среднего или внутреннего уха обычно назначается ЛОРврачом, невропатологом или нейрохирургом. Мнение специалиста не всегда требует непосредственного осмотра им больного и может быть получено, например, по телефону. Наконец, мнение специалиста не является обязательным, если врач общей практики достаточно компетентен в данной области и, следовательно, для назначения данного исследования.

Проблемы врачебной ответственности

В ряде случаев исследование мотивируется боязнью юридической ответственности, хотя клинической необходимости в нем нет. В действительности же исследования должны назначаться только в тех случаях, когда они оправданы клинически и могут повлиять на тактику ведения больного.

Хорошо и правильно проведенное клиническое обследование является наилучшей защитой против любой юридической претензии.

Приводимые рекомендации помогут противостоять нередкому давлению больных на врача, которые без серьезных оснований требуют провести лучевое исследование и которых, кстати, следует информировать о риске облучения.

Беременность

Следует избегать исследований беременных и женщин во второй половине менструального цикла методами, сопряженными с ионизирующим облучением.

Если больная беременна или имеется подозрение на беременность, следует об этом информировать отделение лучевой диагностики.

В сомнительных случаях необходимо советоваться с лучевым диагностом, который может предложить другое исследование, не связанное с облучением пациентки.

Взаимоотношения клинициста  и персонала отделения  лучевой диагностики

Заявка на лучевое исследование аналогична заявке на консультацию клинического специалиста. Она должна быть четко и полно изложена. Необходимо точно указать клиническую ситуацию, чтобы лучевой специалист мог понять ту частную медицинскую проблему, по поводу которой затребовано данное исследование.

Если имеются сомнения в пользе лучевого исследования или по поводу наиболее подходящего типа исследования, лучше всего связаться (например, по телефону) с лучевым ди
агностом, который, так же как и другие консультанты, лучше знает свою специальность,чем другие врачи. Мнение лучевого специалиста по определению наиболее подходящего
вида исследования тем более важно, что оно тесно связано с возможностями конкретного отделения, с качеством аппаратуры и с опытом имеющихся там специалистов в области диагностики конкретного заболевания.

В заключение следует подчеркнуть, что приводимые рекомендации помогают определить степень обоснованности направления пациента на тот или иной вид лучевого исследвания, но они не содержат полной информации по последовательности диагностических процедур (алгоритмов). Указанная проблема носит более обширный характер и требует отдельного рассмотрения.


Стандартная рентгенография