Голеностопный сустав и стопа в костно-суставной системе детей


boat

Голеностопный сустав, как известно, образован суставными поверхностями дистальных эпифизов костей го-лени и блоком таранной кости. Дистальный эпифиз большеберцовой кости имеет приближенно квадратную форму с закругленными гранями, с медиальной его стороны имеется направленный книзу выступ — медиальная лодыжка. На латеральной стороне дистального метаэпифиза этой кости находится вырезка с шероховатой поверхностью, к которой прилегает малоберцовая кость. Суставным гиалиновым хрящом покрыты дистальная вогнутая поверхность эпифиза и внутренняя поверхность медиальной лодыжки. Дистальный эпифиз малоберцовой кости носит название латеральной лодыжки. На внутренней ее стороне находится суставная поверхность, не распространяющаяся на верхушку лодыжки.

У таранной кости различают тело, шейку и головку. Верхняя поверхность тела таранной кости во фронтальной плоскости имеет форму блока со слабо выраженным углублением в центре и двумя, также нерезко выраженными, валами — медиальным и латеральным. В сагиттальной плоскости верхняя поверхность тела таранной кости выпуклая с несколько более пологим и коротким передним склоном и более крутым и длинным задним. Суставным гиалиновым хрящом покрыты верхняя поверхность блока и верхняя часть боковых поверхностей. Верхняя и медиальная суставные поверхности сочленяются с эпифизом и медиальной лодыжкой большеберцовой кости, латеральная суставная поверхность — с латеральной лодыжкой. Таким образом, суставная щель голеностопного сустава во фронтальной плоскости имеет П-образную форму, в сагиттальной дугообразную.

Скелет стопы подразделяют на три отдела — предплюсну, плюсну и фаланги пальцев. Предплюсна, в свою очередь, разделяется на передний и задний отделы. В состав заднего отдела предплюсны входят две кости — таранная и пяточная, расположенные одна над другой. Таранная кость, кроме уже отмеченных частей (тела, шейки и головки), имеет также два отростка — латеральный и задний. В последнем различают два бугорка — медиальный и латераль-ный. На головке таранной кости находится ладьевидная суставная поверхность, на нижней поверхности тела — пяточные суставные поверхности, разделенные бороздой пазухи предплюсны. У пяточной кости различают тело и пяточный бугор. С медиальной стороны тела находится прямоугольный костный выступ — опора таранной кости. На верхней поверхности тела находятся передняя, средняя и задняя таранные суставные поверхности и борозда пазухи предплюсны, на передней стороне тела — кубовидная суставная поверхность. В состав переднего отдела предплюсны входят 5 костей.

Ладьевидная кость имеет относительно небольшую толщину, поверхность ее, обращенная к головке таранной кости, вогнутая, обращенная к клиновидным костям — выпуклая.

На нижнемедиальной поверхности ладье-видной кости находится достаточно большая бугристость.

Суставные поверхности на бугристость ладьевидной кости не распространяются. Кубовидная кость по форме соответствует своему названию. Суставным гиалиновым хрящом покрыты три ее поверхности — дорсальная, которой она сочленяется с пяточной костью, вентральная, с которой сочленяются IV и V плюсневые кости, и медиальная, которой клубовидная кость сочленяется с латеральной клиновидной костью.

Вентральнее ладьевидной кости располагаются три клиновидные кости — медиальная, промежуточная и латеральная, сочленяющиеся с одной стороны с ладьевидной костью, с другой — с I, II и III плесневыми костями.

Рентгенография голеностопного сустава производится в двух стандартных (задней и боковой) проекциях, стопы — в трех проекциях: подошвенной, боковой и косой. На рентгенограммах полностью сформированного голено-стопного сустава производится анализ следующих рентгенологических показателей его анатомического строения: форма, размеры, контуры и структура дистального эпифиза большеберцовой кости, латеральной лодыжки и блока таранной кости; состояние рентгеновской суставной щели и анатомические соотношения в суставе. Критерием правильности анатомических соотношений во фронтальной плоскости является равномерная высота рентгеновской суставной щели (горизонтальной ее части) и расположение на одном уровне латерального края эпифиза большеберцовой кости и латерального края блока таранной кости. В сагиттальной плоскости показателями правильности соотношений считаются равномерная высота рентгеновской суставной щели и расположение на одном уровне центров сочленяющихся суставных поверхностей эпифиза большеберцовой кости и блока таранной. На рентгенограммах стопы после окончания ее формирования при оценке пространственного положения пяточной и таранной костей во фронтальной и сагиттальной плоскостях используются следующие показатели. В сагиттальной плоскости положение таранной кости характеризует величина таранноберцового угла, образующегося при пересечении продольных осей этих костей. Нормативные значения этого угла — 90°. Пространственное положение пяточной кости (также в сагиттальной плоскости) характеризует величина пяточно-подошвенного угла, образующегося при пересечении двух линий, одна из которых проводится касательно к нижней поверхности пяточной кости, вторая соединяет нижнюю поверхность пяточного бугра и нижнюю поверхность головки I плюсневой кости.

Нормативные значения этого угла — 15—20°. Во фронтальной плоскости показателем нормы пространственных положений названных костей является пересечение их продольных осей под углом 12—15° (пяточно-таранный угол). Величина продольного свода стопы характеризуется величиной угла, образующегося при пересечении линий, касательных к нижним поверхностям пяточной и I плюсне-вой костей на рентгенограмме, произведенной в боковой проекции. Показателем нормы считается значение этого угла в диапазоне от 125° до 135°. Кроме того, при анализе снимков стопы могут быть оценены форма, размеры, контуры и структура костей скелета стопы, а также анатомические соотношения в суставах предплюсны, плюснефаланговых и межфаланговых суставах. Критерием правильности этих соотношений являются равномерная высота рентгеновских суставных щелей, а для суставов с неравной протяженностью суставных поверхностей (таранно-ладьевидный, плюснефаланговые и межфаланговые суставы) — расположение на одном уровне их центров, для плоских суставов — расположение на одном уровне краев суставных поверхностей.

Изложение возрастной рентгеноанатомии приводится одновременно для голеностопного сустава и стопы.

ВОЗРАСТ ДО 9 МЕС

Степень оссифицированности метаэпифизов костей голени и скелета стопы немногим отличается от той, которую они имели к концу внутриутробного развития. Хрящевое строение в течение этого возрастного периода сохра-няют: эпифизы костей голени и частично их метафизы, значительная часть пяточной, таранной и кубовидной костей и полностью — ладьевидная, все клиновидные кости предплюсны и эпифизы плюсневых костей и фаланг пальцев.

Рентгеноанатомическая картина. Голеностопный сустав. Рентгенограмма в задней проекции. Боковые поверхности метафиза большеберцовой кости умеренно вогнутые, дистальная поверхность имеет слабо выраженную седловидную форму. Медиальный край метафиза отогнут кверху и слегка заострен. Латеральный контур метафиза малоберцовой кости прямолинейный, медиальный — вогнутый. Края метафиза закруглены. Эпифизы костей голени на рентгенограмме не выявляются. Верхняя поверхность блока таранной кости прямая, валы блока и борозда между ними не выражены. Метафиз большеберцовой кости и блок таранной разделены широким промежутком, как и боковые поверхности метафизов костей голени.

Рентгенограмма в боковой проекции. Все поверхности метафиза большеберцовой кости (в том числе и дистальная) умеренно вогнутые. Эпифизы костей голени не выявляются.

Верхняя поверхность блока таранной кости дугообразная, задний край блока закруглен, задний отросток таранной кости не выражен. На фоне нижней части тела таранной кости виден латеральный отросток, верхняя поверхность передней части таранной кости прямолинейная, дифференцировка ее на шейку и головку не выражена.

Стопа. Рентгенограмма в подошвенной проекции (рис. 55). Видны закруглен-ные передние концы пяточной и таранной костей и кубовидная кость, имеющая неправильно-овальную форму. Остальные кости предплюсны на рентгенограмме не отображаются. Плюсневые кости и фаланги пальцев представле-ны только метадиафизами.

Рентгенограмма в боковой проекции. Форма оссифицированной части пяточной кости в общих чертах соответствует анатомической. На фоне верхней части ее тела видна прямоугольная тень опоры таранной кости. Пяточный бугор короткий, с незначительно выпуклым дорсальным контуром. Кубовидная кость небольших размеров, с выпуклыми тыльной и подошвенной поверхностями и закругленными углами. Остальные кости предплюсны на рентгенограмме не выявляются. Структура всех костей равномерно мелкоячеистая, без признаков силовых линий.

Рис. 55. Рентгенограмма стопы ребенка в возрасте 1 года.

Рентгенологические показатели анатомического строения голеностопного сустава и стопы, доступные для анализа.

При анализе снимков возможна оценка следующих показателей: форма, контуры и структура оссифицированных частей дистальных метафизов костей голени, таранной, пяточной и кубовидной костей, метадиафизов плюсневых костей и фаланг пальцев; анатомические соотношения в голеностопном суставе во фронтальной и сагиттальной плоскостях.

Критерием правильности этих соотношений во фронтальной плоскости в связи с отсутствием изображения эпифиза большеберцовой кости и неравномерностью высоты рентгеновской суставной щели, является параллельность линий, проведенных касательно к дистальной поверхности метафиза большеберцовой кости и к верхней поверхности блока таранной, а также расположение на одном уровне латеральных краев названных поверхностей. В сагиттальной плоскости показателем нормы анатомических со-отношений в голеностопном суставе служит расположение на одной вертикаль-ной прямой центров метафиза большеберцовой кости и блока таранной.

При оценке пространственного положения таранной и пяточной костей во фронтальной и сагиттальной плоскостях используются нормативные величины берцово-таранного и пяточно-таранного углов, такие же как у взрослых. Ве-личина пяточно-подошвенного угла из-за неполной оссифицированности пяточного бугра и неоссифицированности головки I плюсневой кости отличается от показателей нормы у взрослых и равняется 10—15°. Критерием правильности анатомических соотношений в подтаранном суставе в сагиттальной плоскости служит проекционное наложение на тело пяточной кости головки таранной не более чем на 1/4 ее вертикального размера.

Нормативная величина угла продольного свода стопы по названным выше причинам больше, чем у взрослых, и равняется 130—137°. Невозможна оценка в этот возрастной период истинных формы, размеров и контуров пяточной, кубовидной и таранной костей, состояния остальных костей предплюсны, эпифизов коротких трубчатых костей, анатомических соотношений в суставах переднего отдела предплюсны и состо-яния метаэпифизарных ростковых зон.

ВОЗРАСТ ОТ 1 ГОДА ДО 3 ЛЕТ

Этот период соответствует возрастным срокам начала окостенения эпифизов коротких трубчатых костей стопы и костей переднего отдела предплюсны. Сроки появления центров оссификации названных анатомических образо-ваний не имеют такой точной определенности, какой отличается начало оссификации костей запястья, и могут быть названы только приблизительно. Первым, в возрасте примерно 1 года, появляется ядро окостенения дистального эпифиза большеберцовой кости. Затем, с интервалом около года, появляется центр оссификации латеральной клиновид-ной кости, и через небольшой промежуток времени, приблизительно в возрасте 2 1/2 лет, начинают оссифицироваться медиальная и промежуточная клиновидные кости, эпифизы плюсневых костей и фаланг пальцев, латеральная лодыжка. Порядок появления центров оссификации медиальной и промежуточной клиновидных костей не имеет определен-ной закономерности. В большинстве случаев первой начинает окостеневать медиальная клиновидная кость, однако возможно и одновременное появление центров оссификации этих костей и более раннее начало окостенения проме-жуточной.

Латеральная и промежуточная клиновидные кости имеют каждая только одно ядро окостенения, оссифика-ция медиальной клиновидной кости может происходить из одного, двух и более центров. Окостенение ладьевидной кости начинается в возрасте 3—З 1/2 лет и происходит чаще из одного центра оссификации, хотя возможно наличие и множественных центров. Хрящевое строение к 3 годам сохраняют: около 1/3 объема эпифиза большеберцовой кости, включая медиальную лодыжку; около 1/2 объема латеральной лодыжки; краевые отделы таранной, пяточной (включая апофиз пяточного бугра) и кубовидной костей; большая часть костей переднего отдела предплюсны и эпифизов коротких трубчатых костей.

Рентгеноанатомическая картина. Голеностопный сустав на рентгенограмме в задней проекции (рис. 56, а). Изображение метафизов костей голени аналогично описанному в предыдущем разделе. Эпифиз большеберцовой кости имеет форму клина с основанием, обращенным в медиальную сторону.

Положение его относительно метафиза эксцентричное вследствие большей оссифицированности медиального отдела хрящевой модели. Латеральная лодыжка округлая, расположена ближе к латеральному краю метафиза. Верхняя поверхность блока таранной кости плоская с закругленными краями. Рентгеновская суставная щель голеностопно-го сустава широкая, клиновидной формы с основанием клина, обращенным латерально. В структуре метаэпифизов костей голени и блока таранной отчетливо прослеживаются системы продольных силовых линий.

 

Рис. 56. Рентгенограммы голеностопного сустава и стопы. Возрастной период 1—3 года (объяснение в тексте).

На рентгенограмме в боковой проекции (см. рис. 56, б) эпифиз большеберцовой кости имеет прямоугольную форму с выпуклым передним и задним контурами. Латеральная лодыжка, как и на задней рентгенограмме, округлой формы. Рентгеновская суставная щель голеностопного сустава широкая с меньшей высотой в средней части и наибольшей у переднего и заднего краев. Изображение таранной и пяточной костей такое же, как у детей предыдущего возрастного периода, за исключением отчетливой функциональной оформленности архитектоники костной структуры.

Стопа. Н а рентгенограмме в подошвенной проекции изображение стопы зависит от состояния оссифицированности костей переднего отдела предплюсны и эпифизов коротких трубчатых костей. У детей в возрасте около 2 лет, кроме тел коротких трубчатых костей, кубовидной и передних отделов пяточной и таранной, выявляются также ядра окостенения латеральной клиновидной кости, дистального эпифиза I плюсневой и проксимальных фаланг пальцев (см. рис. 56, в). В несколько более старшем возрасте (около 2 1/2 лет) на рентгенограммах обычно видны ядра окостенения всех трех клиновидных костей. Форма латеральной клиновидной кости и кубовидной к этому времени приобретает сходство с анатомической, промежуточная и медиальная клиновидная кости круглые (см. рис. 56, г). У детей 3—З 1/2 лет рентгеноанатомическая картина отличается значительной полиморфностью. Возможные ее варианты представлены на рис. 57. На первой рентгенограмме ребенка 3 лет (см. рис. 57, а) размеры и форма кубовидной и латеральной клиновидной костей близки к анатомическим. Видны ядра окостенения медиальной и промежуточной клиновидных костей и точка окостенения ладьевидной.

Окостенение медиальной клиновидной кости происходит из двух неравномерных по величине ядер. Данное состояние оссификации костей переднего отдела предплюсны для названного возраста является наиболее закономерным. На второй рентгенограмме ребенка того же возраста (см. рис. 57, б) изображения кубовидной и латеральной клиновидной костей пример-но такие же, как и на рис. 57, а. Значительные размеры имеет и медиальная клиновидная кость, формирующаяся из одного ядра окостенения.

Рис. 57. Варианты оссифицированности костей переднего отдела предплюсны в возрастной период 1—3 года(объяснение в тексте).

Вместе с тем у этого ребенка еще не появился центр оссификации промежуточной клиновидной кости и эпифизов плюсневых костей, кроме I. На последней рентгенограмме (см. рис. 57, в) ребенка также 3 лет видны ядра окостенения всех костей переднего отдела предплюсны, головок II—IV плюсневых и дистального эпифиза II и I плюсневых костей.

Особенность рентгеноанатомической картины представляют непропорционально маленькие размеры промежуточной клиновидной кости в сравнении с размерами оссифицированной части ладьевидной кости.

Рис. 58. Множественные точки окостенения ладьевидной и медиальной клиновидной костей стопы (а); схема показателей анатомических соотношений в суставах переднего отдела предплюсны взрослого (б) и ребенка З 1/2 лет (в).

На рентгенограмме в боковой проекции у детей 3 лет прослеживаются все кости предплюсны. Рис. 58, а иллюстрирует рентгеноанатомическую картину при варианте окостенения медиальной клиновидной и ладьевидной костей из нескольких центров оссификации. Ладьевидная кость представлена одним большим ядром окостенения и тремя маленькими, расположенными у тыльной поверхности хрящевой модели кости. У основания I плюсневой кости видны четыре отдельных, частично наслаивающихся друг на друга ядра окостенения медиальной клиновидной кости, окруженные четкими замыкающими пластинками.

Рентгенологические показатели анатомического строения голеностопного сустава и стопы, доступные для анализа. Голеностопный сустав. Возможна оценка следующих показателей: форма, размеры, контуры и структу-ра блока таранной кости; анатомические соотношения в суставе во фронтальной и сагиттальной плоскостях (критерии правильности соотношений в суставе такие же, как и у детей предыдущей возрастной группы). Мы хотим обратить внимание на то, что форма рентгеновской суставной щели в качестве показателя анатомических соотношений в голеностопном суставе во фронтальной плоскости использована быть не может, так как из-за возрастного своеобразия формы окостеневшей части эпифиза большеберцовой кости она имеет и в норме клиновидную форму.

Подлежит оценке также состояние метаэпифизарных ростковых зон костей голени.

Стопа. Рентгенологические показатели ее анатомического строения, доступные для анализа, различны для разного состояния оссифицированности костей переднего отдела предплюсны. До появления точки окостенения ладь-евидной кости возможна оценка пространственного положения пяточной и таранной костей, величины продольного свода стопы. Нормативные значения характеризующих эти показатели углов идентичны тем, которые были приведены при описании нормальной рентгеноанатомии детей предыдущей возрастной группы. Кроме того, возможна оценка формы, контуров и структуры оссифицированных частей пяточной, таранной, кубовидной и латеральной клиновидной костей, контуров и структуры выявляющихся на рентгенограмме ядер окостенения остальных клиновидных костей и эпифизов коротких трубчатых костей стопы; анатомических соотношений в подтаранном, плюснефаланговых и межфаланговых суставах. Критерии правильности их в подтаранном суставе те же, что и у детей в возрасте до 1 года,в двух последних группах суставов на правильность анатомических соотношений указывает расположение на одном уровне центров оссифицированных частей сочленяющихся эпифизов.

После появления точки окостенения ладьевидной кости, кроме перечисленного выше, становится возможной также оценка анатомических соотношений в таранно-ладьевидном суставе во фронтальной и сагиттальной плоскостях и в суставе Лисфранка во фронтальной плоскости. Критерием их правильности в первом суставе является расположение на рентгенограммах в обоих проекциях центра оссификации (или ядра окостенения) ладьевидной кости на уровне центра ладьевидной поверхности головки таранной. Критерием правильности анатомических соотношений в ладье-видно-клиновидном суставе служит расположение на рентгенограмме в подошвенной проекции центра оссификации ладьевидной кости (или центра оссифицированной ее части) на уровне промежутка между костными частями медиальной и промежуточной клиновидных костей (см. рис. 58, в).

Невозможна оценка в этот возрастной период истинных размеров и контуров дистальных эпифизов костей голени и коротких трубчатых костей стопы, а также костей переднего отдела предплюсны.

Показателем соответствия локального костного возраста паспортному возрасту ребенка у детей 2 лет является наличие ядра окостенения латеральной клиновидной кости, у детей 3—3 1/2 лет — наличие центра оссификации ладьевидной кости.

Дифференциальная диагностика рентгеноанатомической нормы и симптомов патологических состояний. Специального внимания заслуживает окостенение медиальной клиновидной и ладьевидной костей из нескольких центров оссификации, особенно в том случае, когда на рентгенограмме прослеживается одно крупное ядро окостенения, у контура которого располагается как бы несколько мелких фрагментов (см. рис. 58, а). При наличии соответствующего анамнеза эти особенности изображения могут быть приняты за перелом кости. Показателем рентгеноанатомической нормы изображения названных костей является наличие замыкающих пластинок, окружающих не только крупное ядро окостенения, но и мелкие «фрагменты».

ВОЗРАСТ 5—6 ЛЕТ

В течение данного возрастного периода происходит почти полное окостенение костей переднего отдела предплюсны, значительно увеличивается степень оссифицированности эпифизов костей голени и коротких трубчатых костей стопы, а также пяточной и таранной костей. Как следует из этой характеристики, качественно новых проявлений энхондрального костеобразования в эти сроки не отмечается, не заканчивается и окостенение хрящевых моделей эпифизов. Основанием для выделения данного возрастного периода послужило появление некоторых особенностей рентгеновского изображения стопы на рентгенограммах, произведенных в подошвенной и — в меньшей степени — боковой проекциях.

Рентгеноанатомическая картина. На рентгенограмме стопы в подошвенной проекции размеры головки и шейки таранной кости, переднего отдела тела пяточной, кубовидной, латеральной и промежуточной клиновидных костей, так же как их форма, в общих чертах соответствуют анатомическим. Эпифизы плюсневых костей и фаланг пальцев оссифицированы почти полностью. В структуре названных костей прослеживаются практически все характерные для них системы силовых линий. Специального внимания заслуживает возможность различных вариантов нормы рентгеновского изображения медиальной клиновидной и ладьевидной костей, представленных на рис. 59 и 60. На рис. 59, а представлен наиболее типичный вариант рентгеноанатомической нормы. Как ладьевидная, так и медиальная клиновидная кости имеют вид соответствующего костного образования. Форма их приближается к анатомической, контуры ровные, структура однородная с зачатками свойственных ей силовых линий. На рис. 59, б медиальная клиновидная и ладьевидная кости также имеют вид единых костных образований. Вместе с тем контуры их местами крупноволнистые (особенно таранной поверхности ладьевидной кости), форма неправильная — ладьевидная кость, например, имеет клиновидную форму с меньшей высотой ее медиального отдела. Как уже упоминалось, окостенение этих костей нередко происходит из нескольких центров оссификации. К этому следует добавить, что окостенение ладьевидной кости, даже при наличии единственного центра оссификации, может протекать неравномерно. Различные фазы слияния отдельных центров оссификации, так же как различие темпов окостенения медиальной и латеральной частей ладьевидной кости, и определяют как этот, так и последующие варианты рентгеноанатомической картины.

Рис. 59. Варианты формы оссифицированной части ладьевидной и медиальной клиновидной костей стопы на рентгенограмме в подошвенной проекции (объяснение в тексте).

Рис. 59, в и г схожи между собой по изображению медиальной клиновидной кости. В обоих случаях она состоит из двух неравных по величине частей, окруженных каждая замыкающими пластинками и разделенных узкой равномерной полоской просветления (стадия неполного слияния двух ядер окостенения этой кости).

Рис. 60. Вариант окостенения ладьевидной кости стопы (а, б). Рентгенологическая картина остеохондропатии ладьевидной кости стопы в стадии фрагментации (в).

Изображение ладьевидной кости на этих рисунках различно. На рис. 59, в ладьевидная кость имеет вид единого костного образования, контуры ее ровные, структура однородная, но форма ее неправильная, не соответствующая анатомической, из-за значительно меньшего продольного размера медиальной части. На рис. 59, г ладьевидная кость также имеет вид единого костного образования, также имеет однородную структуру и ровные контуры и форму, не соответствующую анатомической, но несоответствие это иного рода. Определяют его наличие углообразного выступа на передней поверхности кости из-за более быстрых темпов окостенения средней части кости и прямолинейность контуров. На рис. 60, а и б ладьевидная кость состоит из трех не слившихся еще между собой ядер окостенения овальной формы с четко выраженными замыкающими пластинками. Расположение среднего ядра окостенения может служить объяснением образования выявляющегося на рис. 59, г костного выступа на передней поверхности ладьевидной кости. Изображение медиальной клиновидной кости в данном случае особенностей не имеет.

Комплекс рентгенологических показателей анатомического строения голеностопного сустава и стопы, доступных для анализа, тот же, что и у детей предыдущей возрастной группы.

Дифференциальная диагностика рентгеноанатомической нормы и проявлений патологических состояний. Почти все приведенные варианты возрастной нормы рентгеновского изображения медиальной клиновидной и ладьевидной костей могут вызывать определенные затруднения при анализе снимков. Полоска просветления, разделяющая два неслившиеся ядра окостенения медиальной клиновидной кости, может навести на мысль (при соответствующем анамнезе) о наличии ее перелома. Отличительным признаком рентгеноанатомической нормы служит непрерывность замыкающих пластинок, ограничивающих каждую из частей кости, и равномерная ширина полоски просветления между ними.

Особенность формы ладьевидной кости, а тем более отображение ее в виде нескольких самостоятельных костных частей (неслившихся крупных ядер окостенения) может быть ошибочно принято за признаки остеохондропатии. Дифференциальная диагностика неполного слияния ядер окостенения нормально формирующейся ладьевидной кости с рентгенологической картиной остеохондропатии в стадии фрагментации основывается на следующих рентгенологических различиях. Как уже отмечалось, ядра окостенения ладьевидной кости (см. рис. 60, а и б) правильной овальной или круглой формы, каждое из них окружено четко выраженной, ровной замыкающей пластинкой и имеет однородную мелкоячеистую структуру. В отличие от этого, остеохондропатия в стадии фрагментации (см. рис. 60, в) характеризуется неправильностью формы отдельных фрагментов, отсутствием у них замыкающих пластинок при наличии неровности контуров и неравномерностью костной структуры с преобладанием участков повышенной оптической плотности.

ВОЗРАСТ ОТ 9 ДО 14 ЛЕТ

Возрастной период четвертого этапа постнатального формирования данного отдела костно-суставной систе-мы, заключающегося в окостенении апофизов трубчатых костей и костей предплюсны. К числу апофизов, окостеневающих в эти возрастные сроки за счет самостоятельных центров оссификации, относятся: медиальная лодыжка (ее верхушка), медиальный бугорок заднего отростка таранной кости, апофиз пяточного бугра, бугристости ладьевидной и V плюсневой костей. Начало оссификации названных анатомических образований не имеет строго определенных возрастных сроков, центры их оссификации могут появляться в возрастном диапазоне от 8 до 11 лет. Первыми, в возрасте 8 — 8 1/2 лет, появляются 2—3 точки окостенения верхушки медиальной лодыжки. Несколько позднее — при-мерно в 9 лет — выявляется одно ядро окостенения медиального бугорка заднего отростка таранной кости и одно- два ядра окостенения апофиза пяточного бугра. Самыми последними, в 10—11 лет, начинают окостеневать бугристости ладьевидной и V плюсневой костей. Верхушка латеральной лодыжки самостоятельного центра оссификации не имеет. К 14-летнему возрасту хрящевое строение сохраняют только метаэпифизарные ростковые зоны костей голени и коротких трубчатых костей стопы и ростковые зоны апофизов.

Рентгеноанатомическая картина. Голеностопный сустав. Рентгенограмма в задней проекции (рис. 61, а). Размеры и форма метафизов костей голени соответствует анатомическим. Эпифиз большеберцовой кости, за исклю-чением медиальной лодыжки, по форме, характеру контуров и архитектоники костной структуры соответствует изображению его у взрослых. Медиальная лодыжка у детей 8—10 лет относительно короткая, у нижнего прямолинейного ее контура видны вначале несколько мелких центров оссификации, а затем достаточно крупное ядро окостенения ее верхушки. Размеры, форма и архитектоника костной структуры латеральной лодыжки соответствуют анатомическим. Отдельного центра оссификации верхушка латеральной лодыжки, являющаяся внесуставным образованием, не имеет. В связи с этим наличие в этом месте отдельного костного фрагмента, хотя бы и окруженного замыкающей пластин-кой, является бесспорным признаком перелома (см. рис. 61, б). Наличие замыкающих пластинок вокруг костного фрагмента и на дистальной поверхности латеральной лодыжки на представленной рентгенограмме объясняется тем, что это старый несросшийся перелом.

Боковые отделы метаэпифизарных ростковых зон большеберцовой и малоберцовой костей у детей 8—10 лет могут иметь клиновидную форму с основаниями клиньев, обращенными наружу. Степень расширения краевых отделов метаэпифизарных ростковых зон одинакова, края ее из-за несовпадения изображения передних и задних отделов могут быть двух- или даже многоконтурными.

Рис. 61. Ядро окостенения медиальной лодыжки (а); перелом латеральной лодыжки (б); рентгенограмма голеностопного сустава ребенка 13 лет (в).

Проксимальная поверхность таранной кости имеет форму слабо выраженного блока. Рентгеновская суставная щель голеностопного сустава имеет такую же форму, как у взрослых, высота ее равномерна на всем протяжении. К концу возрастного периода, т. е. у детей 13—14 лет, изображение голеностопного сустава отличается от изображения его у взрослых только наличием метаэпифизарных ростковых зон костей голени (см. рис. 61, в), которые приобретают равномерную высоту на всем своем протяжении.

Рентгенограмма в боковой проекции. Форма и размеры дистальных метафизов костей голени соответствуют анатомическим. Передняя и задняя поверхности эпифиза большеберцовой кости у детей 9—9'/2 лет выпуклые, у более старших — прямолинейные, со слегка закругленными дистальными краями. Суставная поверхность эпифиза вогнутая соответственно выпуклости блока таранной кости. Медиальная лодыжка у детей названного возраста укороченная, на фоне блока таранной кости могут быть видны точки окостенения верхушки медиальной лодыжки. В более старшем возрасте изображение медиальной и латеральной лодыжек такое же, как у взрослых.

Передний и задний отделы метаэпифизарной ростковой зоны большеберцовой кости клиновидно расширены (с основаниями клиньев, обращенными наружу), степень расширения краевых отделов зоны одинакова. Правый и левый края переднего отдела ростковой зоны могут отображаться раздельно.

Изображение таранной и пяточной костей у детей в возрасте до и после 9 лет имеет ряд различий. У детей в возрасте до 9—10 1/2 лет (рис. 62, а) блок таранной кости имеет форму полусферы с одинаковой протяженностью переднего и заднего его склонов. Задний край блока закруглен, задний отросток таранной кости не выражен. Латеральный отросток таранной кости имеет закругленную верхушку. Верхняя поверхность переднего отдела таранной кости прямолинейная, переход шейки в головку не дифференцируется. Форма тела пяточной кости в принципе соответствует анатомической. Пяточный бугор короткий, контур задней его поверхности крупноволнистый, замыкающая пластинка склерозирована.

У детей в возрасте старше 9—9 1/2 лет форма таранной кости соответствует анатомической. Выявляется полностью оссифицированный латеральный бугорок заднего отростка таранной кости, проецирующийся на рентгенограмме, произведенной при правильной укладке и направленности центрального пучка рентгеновских лучей, ниже контура задней пяточной поверхности и наслаивающийся на тело пяточной кости. Несколько выше и дорсальнее его прослеживается ядро окостенения медиального бугорка. Нижний край ядра окостенения располагается на одном уровне с контуром задней пяточной поверхности таранной кости. Между ядром окостенения и задней поверхностью блока видна узкая равномерная полоска просветления, ограниченная замыкающими пластинками (см. рис. 62, б). При других условиях центрации изображение латерального бугорка заднего отростка может быть проекционно отклонено в проксимальном направлении (см. рис. 62, в). Ориентиром для дифференцирования латерального и медиального бугорков служит контур задней пяточной поверхности таранной кости — задний латеральный бугорок находится на его продолжении. При таких условиях ядро окостенения медиального заднего бугорка может проецироваться ниже изоб-ражения латерального заднего бугорка. Мы акцентируем внимание читателей на этом варианте отображения ядра окостенения медиального бугорка потому, что оно имеет значение для дифференциальной диагностики рентгеноанатомической нормы и апофизеолиза этого бугорка. Если руководствоваться обычным расположением задних бугорков (медиальный выше латерального) и не учитывать возможности иного их отображения, то при анализе рентгенограммы, представленной на рис. 62, в, может создаться впечатление о наличии апофизеолиза (по признаку смещения ядра окостенения в дистальном направлении).

   

Рис, 62. Варианты рентгеновского изображения ядра окостенения медиального бугорка заднего отростка таранной кости (объяснение в тексте).

Относительно редкий вариант рентгеновского изображения ядра окостенения медиального бугорка заднего отростка таранной кости представлен на рис. 62, г. Ядро окостенения большей своей частью проецируется на фоне блока таранной кости в виде как бы костного фрагмента неправильно-овальной формы, окруженного узкой равномерной полоской пониженной оптической плотности. Форма пяточной кости в общем такая же, как у детей младше 9— 9 1/2 лет. У задней поверхности пяточного бугра вначале прослеживается одно относительно массивное ядро окостенения его апофиза, имеющее, как правило, центральное положение (рис. 63, а).

Рис. 63. Варианты рентгеновского отображения оссификации апофиза пяточного бугра (а, б); ядро окостенения бугристости V плюсневой кости (в).

Позднее появляются еще два или три ядра окостенения различной формы и толщины (см. рис. 62, б). При любом количестве и размерах ядер окостенения апофиза пяточного бугра все они имеют четкие, ровные контуры и рас-положены на одинаковом расстоянии от дорсальной поверхности пяточного бугра. У детей 13— 14 лет апофиз пяточного бугра выявляется на рентгенограмме на всем его протяжении. При сильно выраженной волнистости апофизарной зоны роста может выявляться несколько контуров задней поверхности пяточного бугра, частично пересекающих изображение апофиза и создающих ложное впечатление фрагментации последнего (см. рис. 63, б).

Стопа. Рентгенограмма в подошвенной проекции. Изображение составляющих ее костей идентично изображению у взрослых, за исключением двух особенностей, заключающихся в наличии метаэпифизарных ростковых зон коротких трубчатых костей и наличии ядра окостенения бугристости V плюсневой кости (см. рис. 63, в).

Рентгенологические показатели анатомического строения голеностопного сустава и стопы, доступные для анализа. У детей старше 11 лет в принципе возможна оценка всех показателей, перечисленных во вводной части данного раздела. У детей 8— 10 1/2 лет не могут быть оценены истинные форма, размеры и контуры медиальной и ла-теральной лодыжек, заднего отростка таранной кости, пяточного бугра пяточной кости и проксимального конца V плюсневой кости.

Дифференциальная диагностика рентгеноанатомической нормы и симптомов патологических состояний. Затруднения при анализе изображения могут возникать в связи с неравномерностью высоты дистальных метаэпифизарных ростковых зон костей голени. Как известно, клиновидность ростковой зоны в целом или какого-либо ее участка является одним из компонентов рентгенологического симптомокомплекса эпифизеолиза. Разграничение возрастной нормы и патологии формы названных ростковых зон основывается на следующих рентгенологических различиях. В норме медиальный и латеральный, так же как передний и задний, краевые отделы обеих ростковых зон расширены в одинаковой степени и ограничены четкими замыкающими пластинками. Смежные края метафиза и эпифиза у детей этой возрастной группы располагаются на одном уровне. В случаях травматического остеоэпифизеолиза (рис. 64, а и б — рентгенологическая картина остеоэпифизеолиза дистального эпифиза большеберцовой кости, рис. 64, в — рентгенологическая картина травматического эпифизеолиза дистального эпифиза малоберцовой кости) выявляется выраженное неравномерное расширение одного из краевых отделов метаэпифизарной ростковой зоны (переднего и медиального на рис. 64, а и б, латерального — на рис. 64, в). Контуры ростковой зоны на уровне этого избыточного расширения неровные, зазубренные, замыкающие пластинки отсутствуют. Отмечается также расположение на разных уровнях смежных краев метафиза и эпифиза.

Рентгеновское отображение процесса оссификации пяточного бугра может представить определенные трудности для решения вопроса о наличии или отсутствии остеохондропатии апофиза пяточного бугра (болезнь Шинца). В норме, как было отмечено выше, ядра окостенения апофиза пяточного бугра имеют однородную структуру, ровные контуры и располагаются на одинаковом расстоянии от задней поверхности пяточного бугра. Нарушение этих закономерностей (всех, каких-либо двух или только хотя бы одной) является признаком патологического состояния апофиза, (см. рис. 62, б, апофиз пяточного бугра состоит из трех различных по толщине и протяженности частей, верхняя часть выявляющейся на рентгенограмме апофизарной ростковой зоны клиновидно расширена). Ядро окостенения медиального бугорка заднего отростка таранной кости и бугристости V плюсневой кости также могут быть причиной затруднений в интерпретации изображения. Показанием к проведению дифференциальной диагностики является, во-первых, исключение перелома полностью сформировавшихся названных анатомических образований, а во-вторых, — решение вопроса о наличии или отсутствии травматического апофизеолиза.