05.11.2015
Особенности комплексного лечения остеохондроза поясничного отдела позвоночника
Остеохондроз поясничного отдела позвоночника занимает ведущее место среди заболеваний нервной системы, а в сочетании с остеохондрозом шейного отдела и среди всех хронических заболеваний нервной системы.
Остеохондроз поясничного отдела позвоночника занимает ведущее место среди заболеваний нервной системы, а в сочетании с остеохондрозом шейного отдела и среди всех хронических заболеваний нервной системы.
Безоговорочно разделяя мнение многих современных авторов о том, что подавляющее большинство этих больных не нуждается в операции, считаем необоснованным и некорректным противопоставление хирургического и консервативного методов. Если набор хирургических методик ограничен, а результаты лечения легко поддаются статистической обработке и анализу, то даже само понятие «консервативного лечения» весьма расплывчато, а количество традиционных и нетрадиционных нехирургических методик не поддается подсчету, не говоря
уже о результатах лечения.
В результате была разработана принципиально новая система диагностики и лечения, в основе лежит тот факт, что боли при поражении корешков спинного мозга (либо спинномозговых нервов)проецируются на кожу. Были выявлены функционально значимые точки, строго специфичные для каждого спинномозгового нерва (корешка), при
давлении на которые пациенты ощущают максимальную болезненность, что позволяет быстро ориентироваться в уровне и распространенности поражения .
Было замечено, что внутрикожное или подкожное введение в эти точки определенных лекарственных средств уменьшает, а затем и вовсе купирует болевые синдромы, давая стойкий клинический эффект. Положительные результаты применения разработанного метода лечения можно объяснить с помощью теории «воротного контроля»,согласно которой импульсы, проходящие по тонким (болевым) периферическим волокнам, открывают «ворота» в нервную систему для прохождения болевых импульсов. Закрыть «ворота» (заблокировать проведение болевых импульсов из глубоких тканей) можно путем воздействия на толстые периферические волокна. Одним из способов такого воздействия является создание очагов контрраздражения на коже.
Были подобраны препараты, которые при внутрикожном (либо подкожном) введении по точкам, соответствующим пораженному корешку, создавали стойкий очаг контрраздражения, блокируя проведение болевого импульса. Наибо-
лее эффективными оказались препараты на основе змеиного яда (випроксин, наяксин и т.д.), которые вводились внутрикожно, до появления плотной папулы. Суммарная доза яда для одной блокады не превышала 1 мг. Достаточно эффективен (хотя и в меньшей степени) оказался гомеопатический препарат дискус-композитум,
вводившийся в количестве 2,2 мл на 1 процедуру.
В качестве дополнительных методов комплексного лечения, в зависимости от характера заболевания, применялись: ортезирование(внешняя фиксация), тракционная терапия (скелетное вытяжение), психокоррекция и фоновая медикаментозная терапия.
Анализируемая группа больных с грыжами межпозвонковых дисков (660 наблюдений), была разделена на 2 подгруппы по 330 пациентов в каждой.
В I подгруппу вошли больные, в дальнейшем оперированные по поводу дискорадикулярных конфликтов.
II подгруппа была представлена пациентами с дискогенной компрессией, которым по различным причинам не была произведена операция.
Ведущим фактором риска развития остеохондроза у 577 больных (87,5 %) было неудовлетворительное состояние мышечного корсета.Травма в анамнезе имела место у 305 (46,3 %)пациентов. Избыток массы тела − у 280 (42,5 %)
больных, хотя большинство из них считало его не причиной, а следствием заболевания.
Комплексное лечение пациентов I подгруппы было основано на хирургическом вмешательстве. При решении вопроса о проведении операции руководствовались следующими по-
казаниями и противопоказаниями.
Абсолютные показания:
− наличие верифицированной дискорадикулярной компрессии с нарастающими (несмотря на интенсивную комплексную терапию) парализующими, болевыми и сосудистыми проявлениями;
− синдром конского хвоста, сопровождающийся нарушением чувствительности, моторной функции и функции тазовых органов.
Относительные показания:
− наличие верифицированной дискогенной компрессии, сопровождающейся частыми и выраженными рецидивами;
− наличие неустраненной при предшествующем вмешательстве (либо рецидивировавшей) грыжи диска со стойким корешковым болевым синдромом.
Абсолютные противопоказания:
− тяжелые соматические заболевания и другие состояния, являющиеся противопоказаниями общего порядка;
− наличие гнойных поражений и инфицированных ран в области операции;
Относительные противопоказания:
− наличие стойких, выраженных нарушений двигательной функции, грубых нарушений функции тазовых органов, мышечных атрофий,трофических нарушений.
Проводились рентгенографические исследования,а так же МРТ анализ.
Выбор хирургического доступа зависел от положения грыж в позвоночном канале, их количества, наличия (или отсутствия) сопутствующей патологии позвоночника. Оптимальный вариант доступа, в нашем понимании, должен обеспечивать свободу манипуляции в операционной ране под визуальным контролем и возможность максимального удаления свободных фрагментов пораженного диска. Это особенно важно при лечении больных с длительным анамнезом заболевания, у которых фрагментация ядра бывает наиболее выражена.
При выборе модификации заднего доступа придерживались принципа максимально возможного сохранения элементов биомеханики позвоночника.
Транслигаментарный доступ применили в 187(53,9 %) случаях, из которых в 167 (89,3 %) он был унилатеральным, а в 20 (10,7 %) − билатеральным.
Интерламинэктомию использовали в 74(22,3 %) случаях, при удалении грыж диска в условиях узкого позвоночного канала и при операциях по поводу рецидивов грыж диска. В большинстве случаев решение о необходимости
расширения костной части доступа принимали во время операции, если транслигаментарный доступ не давал возможности ликвидировать дополнительные факторы компрессии.
Модифицированная гемиламинэктомия была применена в 51 (15,5 %) случае из 330, при медианном, парамедианном, латеральном и фораминальном расположении грыж большого размера, повторных операциях, а также при вмешательствах на смежных дисках с одной стороны.
При гемиламинэктомии обязательно сохраняли остистый отросток со связками и мышцами,прибегая лишь к резекции его корня, что в сочетании с частичной артрэктомией позволяло расширить угол операционного доступа.
Модифицированную ламинэктомию применили лишь в 18 (5,6 %) случаях при лечении больших центральных грыж межпозвонковых дисков, сочетающихся со стенозом позвоночного канала, а также при повторных вмешательст-
вах с наличием выраженных рубцовых изменений в тканях.
В анализируемой серии наблюдений удалось избежать серьезных осложнений во время операции. Наиболее частым осложнением, имевшим место у 2 (0,6 %) пациентов, было повреждение твердой мозговой оболочки (ТМО). В обоих случаях грыжа диска сочеталась с латеральным дегенеративным стенозом позвоночного канала. На
ТМО наложили швы, поверх которых уложили полоску гемостатической губки. В раннем послеоперационном периоде у 1 пациентки развилось нагноение подкожной жировой клетчатки, носившее локальный характер, вследствие попадания на повязку содержимого судна. Осложнение купировали антибиотиками и местными антисеп-
тическими средствами. Еще в 1 случае (через 19месяцев после операции) возник рецидив грыжи
диска, вследствие травмы, полученной при игре в хоккей. При операции были выявлены признаки
травматического кровоизлияния в область операции и фрагменты фиброзных тканей, которые можно было расценить как рецидив грыжи диска.
Пациент поправился полностью, в течение последующих 5 лет за медицинской помощью не обращался.
Вторая подгруппа объединила пациентов с грыжами дисков, которые по уровню поражения, локализации в пространстве позвоночного канала, размерам и наличию дискорадикулярного конфликта были вполне сопоставимы с больными I подгруппы. Абсолютное большинство их – 303 (91,8 %) − категорически отказались от операции, несмотря на предупреждение о возможной неэффективности консервативной терапии. 26 (8,0 %) пациентов имели серьезные противопоказания общего плана.
Во II подгруппе отсутствовали пациенты с фораминальными грыжами и нарастающим парализующим компонентом. В этом случае вопрос о хирургическом лечении ставился категорично, вплоть до отказа пациенту в дальнейшем
пребывании в отделении.Лечение было основано на комплексе нехирургических методик. Всем 330 больным про-
водили блокады по функционально значимым точкам, вытяжение, ортезирование и фоновую медикаментозную терапию, по своим задачам и объему не отличавшуюся от таковой в I подгруппе. Хотя динамика клинических проявлений на фоне проводимого лечения была не столь впечатляющей как в I подгруппе, уже после 2 недель лечения болевой синдром существенно уменьшился (либо регрессировал полностью) более чем у половины больных. Это сразу же отразилось на сокращении числа проявлений депрессии. Оптимальным для подведения ито-
гов лечения считали месячный срок от начала лечения. К этому времени удалось достичь стойкой ремиссии у всех без исключения пациентов этой группы.
Наиболее стойкими оказались рефлекторные нарушения в виде снижения коленного либо ахиллова рефлексов, сохранявшиеся у 39(11,8 %) пациентов. Моторный дефицит, выявленный у 5 (1,5 %) больных, был значительно
менее выражен, чем до начала лечения. Нарушения статики, имевшие место у 3 (0,9 %) пациентов, были скорее результатом сформировавшейся на фоне болезни порочной установки,
чем проявлением патологии.
Таким образом, сравнивая динамику регресса клинических проявлений в 2 подгруппах, следует заметить, что добиться полного регресса болевого синдрома удалось у всех больных без исключения. Положительная динамика на фоне лечения отмечалась первые 4 года, затем состояние больных стабилизировалось на достигнутом уровне.
Применяемый комплекс консервативных лечебных мероприятий позволяет не только купировать болевой синдром, но и существенно сузить показания для проведения хирургического лечения, однако больные с остеохондрозом требуют диспансерного наблюдения.
Дифференцированный подход к выбору адекватного хирургического доступа дает возможность добиться хороших и отличных результатов в раннем послеоперационном периоде.
Большинство пациентов возвращались к прежней работе в течение 2-3 недель после выписки, хотя лицам, занятым физическим трудом, рекомендовали отдых в течение месяца. В течение этого месяца пациенты соблюдали щадящий режим, носили корсет, продолжали прием препаратов, начатый в стационаре.
Подводя итоги лечения больных с остеохондрозом, осложненным наличием грыж межпозвонковых дисков, можно сделать следующие выводы.
Хирургическое лечение грыж межпозвонковых дисков с применением задних доступов является оптимальным в плане визуального контроля образований позвоночного канала и позволяет сохранить важные элементы биомеханики позвоночника.
Комплекс консервативных мероприятий на основе блокад по функционально значимым точкам является высокоэффективным методом лечения,позволяющим добиться регресса болевого синдрома (даже при наличии дискорадикулярного конфликта) и обеспечивает адекватное качество жизни за счет стойкой и длительной ремиссии.
Теги: грыжа, позвоночник, остеохондроз
234567 Начало активности (дата): 05.11.2015 16:02:00
234567 Кем создан (ID): 645
234567 Ключевые слова: позвоночник, остеохондроз, грыжа
12354567899
