Варикозная болезнь нижних конечностей. Современные диагностические подходы


boat

Варикозная болезнь (ВБ) является одним из наиболее часто встречающихся сосудистых заболеваний человека после 35 лет: у 26–74,5% мужчин и у 32–86% женщин [Calam M.J.,1994; Preziosi P. et al., 1999]. Симптомы данного заболевания чаще проявляются у лиц женского пола. Среди всей популяции предъявляют характерные жалобы 25–33,6% женщин и лишь 7–14,6% мужчин [Sakurai Т., Gupta P.C.et al., 1998]. Отмечается устойчивая тенденция
к омоложению контингента больных варикозной болезнью.

Доказанными факторами высокого риска являются повышение индекса массы тела (риск повышается в 1,3–1,5 раза), длительные ортостатические нагрузки, связанные с условиямиработы (в 1,33–2,36 раза) [Tuchsen F., 2000].

Интересно, что высокий риск развития варикозной болезни отмечается у офисных работников(в 1,56 раза) [Kontosic I. et al., 2000]. К тому же наследственный анамнез имеет также большое значение. Риск появления варикоза у молодых людей до 20 лет равен 90%, если оба родителя больны ВБ, 25% для мужчин и 62% для женщин, если болен один родитель, и 20%, если родители здоровы [CornuThenard A. et al., 1994].

Варикозная болезнь развивается очень медленно и порой годами воспринимается больным как косметический дефект в виде расширенных мелких подкожных вен. Данные изменения обозначаются флебологами как ретикулярный варикоз и телеангиоэктазы [Константинова Г.Д., Зубарев А.Р., Градусов Е.,2000]. При дальнейшем развитии важным и обязательным клиническим признаком ВБ  являются специфические изменения подкожных вен нижних конечностей – появление у больного типичных варикозных узлов (вариксов), которые проявляются выбуханием через кожу, расширением и извитостью основных стволов или притоков подкожных вен.

Другими клиническими симптомами могут быть отек, повышенная утомляемость, увеличение ноги в объеме, ночные судороги, дистальный цианоз, трофические расстройства кожи [Бредихин Р.А., 2002].

В стадии трофических расстройств пациенты испытывают значительные физические страдания, связанные не только с повышенной утомляемостью, которая в той или иной степени возникает еще на ранних стадиях болезни, но и с необратимыми изменениями в тканях конечности, обусловливающими постоянный отек, индурацию кожи, стойкий болевой синдром и изъязвление кожи.

Все это существенно ограничивает профессиональную, социальную и бытовую активность пациентов, вынуждая их значительную часть времени посвящать амбулаторному и стационарному лечению.

Особенности строения и функции венозной системы

Поверхностные и глубокие вены содержат клапаны, которые являются значимыми функциональными элементами венозной системы и обеспечивают мононаправленность потока крови по вене (рис. 1). Замыкательная функция клапана обеспечивается смыканием створок при изменении градиента интравенозного давления. Створка клапана является важнейшим функциональным звеном всего комплекса. В результате любого нарушения целостности клапана страдает его замыкательная функция, что проявляется появлением ретроградных потоков крови через данный клапан при определенных функциональных состояниях,сопровождающихся изменениями градиента интравенозного давления. Возникшая подобным образом точка дезорганизации флебогемодинамики создает предпосылки для развития динамических гипертензионных процессов в нижележащих отделах вены

   

Основой патологических изменений гемодинамики при ВБ являются нарушения основных структур венозной стенки, касающиеся всех трех оболочек [Швальб П.Г., 1997], особенно интимы и медии [Кhаn А.А. еt аl., 2000],где происходят многочисленные метаболические изменения в эндотелии и гладкомышечных клетках [Nеmсоvа S. еt аl., 1999], изменяются реологические свойства крови [Ноsoi Y.еt аl., 1997]. Изучению этиологии ВБ посвящено много фундаментальных исследований, однако до сих пор нет общепризнанной стройной полиэтиологической теории ВБ.

Одной из самых первых теорий развития ВБ является теория клапанной недостаточности. На сегодняшний день предложены некоторые новые положения. Считается, что в основе повреждения венозных клапанов лежит лейкоцитарная (моноциты/макрофаги) агрессия [Оnо Т. еt аl., 1998]. Патологическая агрессия лейкоцитарного звена ведет к укорочению створок клапана, эрозии эндотелия и утолщению субэндотелиального слоя. Помимо этого, гидродинамические провокации приводят к гипертрофии основания клапана, утолщению и сморщиванию свободного края створок, изменению синусов. Отмечается дилатация мышечноэластического клапанного кольца и его повреждение, что вызывает расхождение клапанных створок и возникновение рефлюкса [Соrсоs L., Dе Аnnа D., 2000].

Однако до сих пор непонятно, что лежит в основе развития клапанной недостаточности – механизм лейкоцитарной агрессии или слабость венозной стенки с расхождением комиссур. Высказываются мнения, что в данном случае имеют место оба механизма [Бредихин Р.С., 2002].

Инструментальная диагностика  варикозной болезни

Диагностика патологических изменений венозного русла является актуальной проблемой современной флебологии. Это объясняется не только большой распространенностью ВБ, но и прямой зависимостью успеха лечения данного контингента больных от получения своевременной, точной и объективной диагностической информации.

В последние годы прослеживается тенденция к индивидуализации выбора оперативных вмешательств на основе данных о функциональном состоянии венозной системы.

Отмечается, что оперативное лечение должно быть направлено на коррекцию гемодинамических нарушений, которые лежат в основе патогенеза заболевания. Особенно это имеет большое значение при выявлении у пациента клапанной недостаточности глубоких вен, так как на сегодняшний день остается нерешенным и активно дискутируется вопрос о роли рефлюкса глубоких вен в развитии ВБ. Мнения флебологов по этому вопросу расходятся. Одни приводят данные,что при декомпенсированных формах болезни при наличии эктазии глубоких вен поданным рентгеноконтрастной флебографии рефлюкс диагностируется в 86% случаях, другие считают, что значение патологического ретроградного сброса кровотока через клапаны глубоких вен часто преувеличивают: он встречается не более чем у 15% больных. Необходимость вмешательства на глубоких венах при этом заболевании пока не имеет твердых доказательств, а рефлюкс по бедренной вене достоверно не влияет на течение и рецидивирование варикозной болезни [Савельев В.С., Гологорский В.А., Кириенко А.И., 2001; Гавриленко А.В., Сандриков В.А., Вахратьян П.Е., Дудикова Е.Ф.,Фатеева И.Е., 2006]. Ряд авторов [Затевахин И.И., Веденский А.Н., Говорунов Г.В., Иванов В.П.,1983; Лазаренко В.А., Пономарев О.С., Лесной А.Н. 2001] полагают, что основной причиной рецидива варикозного расширения вен является клапанная недостаточность глубоких вен. По мнению некоторых хирургов, у всех пациентов с ВБ при наличии патологического ретроградного кровотока по бедренной вене показаны корригирующие операции на клапанах глубоких вен [Кайдорин А.Г.,1997; Бредихин Р.А., 2002, Сахарюк А.П., 2006]. Наряду с этим в ряде работ зарубежных флебологов указывается, что часто рефлюкс в глубоких венах носит функциональный характер и проходит самопроизвольно после удаления большой подкожной вены. [Sales C.M., Вilof M.L., Petrillo K.A.,Luka N.L., 1996]. Аналогичное мнение высказано и отечественными флебологами,указывающими на исчезновение рефлюкса в 20–24% [Шумская В.В., 2004].

Решение данной проблемы возможно благодаря внедрению в клиническую практику неинвазивных и малоинвазивных высоко информативных методик (цветовое дуплексноесканирование, радиофлебография).

Вместе с тем не потеряли своего значения и традиционные рентгеноконтрастные методы изучения вен, особенно при оценке состояния клапанов глубоких вен, хотя показания к их использованию значительно сужены. Очевидно, что для всесторонней оценки нарушений периферического кровообращения недостаточно какого-то одного метода. В связи с этим ниже представлены данные литературы, которые дают представление о диагностических возможностях различных методик, используемых при обследовании пациентов с варикозной болезнью.

Рентгеноконтрастная флебография

Классическим методом визуализации венозного русла нижних конечностей является рентгеноконтрастная флебография [Буткевич А.Ц., 1999]. Данный метод позволяет оценить проходимость сосуда, анатомические особенности расположения магистральных вен, состояние клапанного аппарата глубоких и подкожных вен, топически локализовать патологические веновенозные сбросы и пути коллатерального оттока крови.

Используются разные модификации рентгенофлебографии(восходящая дистальная, ретроградная бедренная, чресподколенная, илиокавография:анте или ретроградная) в зависимости от того, какой отдел венозной системы является объектом изучения (мышечновенозная помпа голени, подколенная, бедренная или подвздошные вены) и какие задачи ставятся перед исследованием.

На представленных рентгенограммах(рис. 2, 3) регистрируется равномерное заполнение контрастным веществом просвета исследуемых вен, что соответствует полной их проходимости. В результате равномерного контрастирования просвета вен (см. рис. 3)четко регистрируется удвоение бедренной вены. В просвете контрастируемых вен визуализируются клапаны, имеется возможность достаточно достоверно определить их наличие и распространенность, а также степень состоятельности (незначительная, выраженная).



На данных рентгенограммах наглядно визуализируются объем и степень распространенности патологического рефлюкса: незначительный по объему и распространенности патологический ретроградный поток крови через клапаны бедренной вены (см. рис. 2) и патологический поток крови через клапаны бедренной вены с контрастированием всего просвета вены (см. рис. 3).

Однако отношение к применению рентгеноконтрастной флебографии при хронических заболеваниях вен неоднозначно и изменялось с течением времени. Kistner R.L. et al. (1995) утверждают, что, несмотря на его инвазивный характер и возможность развития осложнений, данный метод исследования позволяет наиболее точно оценить морфологию клапанного аппарата вен, что является необходимым в случае хирургического вмешательства на венозных клапанах. Использование новых контрастных веществ и современной ангиографической аппаратуры позволяет избежать некоторых осложнений флебографии и значительно повысить качество диагностики. Так,исследованиями Hill J.A. et al. (1993) доказано снижение в 3–4 раза частоты системных побочных реакций при использовании неионного контрастного препарата “Омнипак” в ходе различных ангиографических исследований[Каралкин А.В., 2002].

В то же время, по мнению Norgen L. et al.(1996), в настоящее время использование этого метода у больных с ХВН нецелесообразно,ввиду появления новых, неинвазивных и высокоинформативных методов.

Несмотря на различие приведенных мнений, следует признать, что рентгенофлебографическое исследование венозной системы при ХВН имеет ограниченное применение.

Показаниями к его проведению являются необходимость точного определения анатомического расположения вен, структуры и распространенности клапанного аппарата и невозможность установления диагноза другими методами исследования [Зубарев А.Р., Градусов Е.Г.,Кривошеева Н.В., 2006].

Радиоизотопная флебосцинтиграфия

Возможность изучения физиологических и патофизиологических состояний, а также малая инвазивность – главные преимущества радионуклидной флебографии в сравнении с альтернативными рентгеноконтрастными
методиками [Каралкин А.В., 2002].

Вместе с тем возможности радиофлебографии не ограничиваются получением только этих данных. Многие авторы указывают на широкие перспективы радионуклидной флебосцинтиграфии в диагностике хронической венозной недостаточности [Бабина Е.П., 1986;Константинова Г.Д. и соавт., 1990].

Одной из перспективных модификаций радионуклидного исследования является динамическая радиоизотопная флебосцинтиграфия. Выполнение обследования в физиологических условиях (имитация ходьбы), малая травматичность процедуры, возможность записи и компьютерной обработки полученной информации позволяют выявлять и дифференцировать патологические изменения в мышечновенозной помпе голени, подкожных и глубоких магистралях, определять их проходимость, наличие и характер обходного кровотока, топически локализовать патологические веновенозные сбросы, обсчитать функцию венозного возврата в каждом отдельно взятом сегменте конечности [Покровский А.В., Игнатьев И.М., Градусов Е.Г., Бредихин Р.А., 2005].

На нижепредставленных статических флебосцинтиграммах пациентов с ВБ определяются выраженные признаки нарушения работы мышечновенозной помпы голени в виде замедления эвакуации радиофармпрепарата по глубоким венам голени (рис. 4, 5).



Таким образом, метод позволяет изучить состояние помпы голени, о котором ранее можно было лишь косвенно судить с помощью флеботонометрии.

Флебосцинтиграфия является не только методом диагностики ХВН, но и наиболее оптимальным инструментом контроля за качеством хирургического лечения. Ее применение позволяет повысить косметичность операции у больных с тяжелыми трофическими нарушениями Giordano А. et al. (1998) утверждают, что сцинтиграфические данные высоко коррелируют с клиническими проявлениями ХВН.

Авторы сообщают, что коэффициент корреляции флебосцинтиграфических данных и клинических стадий ХВН составил 0,81, а чувствительность и специфичность метода в выявлении признаков ХВН достигла соответственно 92 и 88%. Результаты работы показали высокую диагностическую ценность радиофлебографии. Существует мнение, что это исследование в ряде случаев может исключить необходимость выполнения рентгеноконтрастной флебографии [Королюк И.П. и соавт.,1986].

Ультразвуковые методы исследования

Среди множества различных инвазивных и неинвазивных методов диагностики варикозной болезни ультразвуковые исследования,безусловно, занимают лидирующие позиции[Зубарев А.Р. и соавт., 2000; Харченко В.П., Зубарев А.Р., Котляров П.М., 2005]. Их применение в настоящее время стало неотъемлемой частью флебологической практики.

Авторы отмечают, что применение общеклинических методов исследования (сбор анамнеза, клиники и др.) не потеряло своей актуальности. Однако использование специальных методов позволяет поднять изучение флебогемодинамики на качественно новый уровень и подойти к лечению заболеваний вен, учитывая патогенетические изменения и анатомофункциональные особенности организма [АлекпероваТ.В., 1999; Кайдорин А.Г. и соавт., 2000; Савельев B.C. и соавт., 2001]. Наиболее часто используются непрерывноволновая допплерография и дуплексное ангиосканирование.

Внедрение в клиническую практику ультразвуковой допплерографии (УЗДГ) значительно расширило возможности исследования венозного русла нижних конечностей. Метод позволяет оценить спонтанный и стимулированный кровоток, давая информацию о состоянии поверхностных и глубоких вен и их проходимости. Оценка наличия и функции клапанного аппарата производится опосредованно, путемпроведения различных провокационных проб.

Причем есть возможность оценить регионарное венозное и артериальное давление. Благодаря своей простоте, неивазивности, безвредности и относительной дешевизне допплерография может применяться повсеместно.

Однако существенным недостатком УЗДГ является ее «слепота», отсутствие прямой визуализации. Поэтому при ее применении возможно большое количество ложноположительных или отрицательных результатов. Кроме того, метод не позволяет оценить анатомическое строение венозной системы нижних конечностей. Вследствие этого применение допплерографии в настоящее время носит скрининговый характер.

Наиболее информативным методом ультразвукового исследования вен в системе нижней полой вены является цветовое дуплексное или триплексное сканирование (ЦДС). ЦДС является уникальным методом исследования венозной системы, позволяющим многократно,в динамике, имитируя различные физиологические ситуации, изучать физиологию и патофизиологию венозной системы.

Методика позволяет получить двумерное(трехмерное – последнее поколение аппаратов) изображение сосуда в реальном масштабе времени, обеспечивая возможность визуализации его стенки и просвета.

Информативность метода варьирует, в зависимости от исследуемого венозного сегмента, в пределах 70–95% [Magnusson МБ. et al.,1995].

Исследование каждого венозного сегмента может проводиться в продольном и поперечном сечениях с минимальным нажимом датчиком, особенно это относится к поверхностным венам. При исследовании стараются добиваться максимально четкого изображения просвета вены, структуры клапана, где это возможно, для оценки:

– вариантной анатомии;

– толщины и изменений стенок;

– диаметра вен;

– равномерности просвета;

– проходимости вен;

– состояния клапанного аппарата;

– наличия патологических веновенозных соустий.

При проведении ультразвукового исследования визуализация вен может проводиться в следующих режимах:

– в Врежиме;

– при цветовом картировании потоков;

– при энергетическом картировании;

– в спектральном режиме;

– при методике Вflow .

Особое значение придается изучению параметров кровотока с применением функциональных проб,провоцирующих антеградныйи ретроградный кровоток и повышающих чувствительность метода. К ним относятся проба Вальсальвы и компрессионные тесты, направленные на выявление и количественное определение венозного рефлюкса. Исследование в вертикальном положении с использованием стандартизованных манжеточных компрессионных тестов обеспечивает получение более объективных результатов.

При использовании Врежима определяются вариантная анатомия нижней конечности у каждого пациента, эхоплотность исследуемых структур, строение клапанного аппарата,состояние окружающих тканей. Применение
цветового картирования потоков при обследовании пациентов с ВБ помогает выявлять патологические венозные сбросы кровотока.

Для этого проводится проба Вальсальвы: пациент делает глубокий вдох и натуживается,напрягая мышцы брюшного пресса. При наличии клапанной недостаточности происходит смена цвета кодируемого потока крови, что является подтверждением регистрации потока крови ретроградного направления относительно створок клапана и положения датчика ультразвукового сканера. Энергетическое картирование потоков способствует регистрации в мелких венах низкоамплитудного кровотока. Благодаря спектральному допплеровскому режиму количественно оцениваются скоростные параметры и характер кровотока(антеградный, ретроградный; фазный, слабофазный, монофазный). При исследовании неизмененного клапана при применении спектрального режима в момент проведения пробы Вальсальвы кровоток регистрируется только в одном направлении, при наличии клапанной несостоятельности – в двух направлениях: выше и ниже базовой линии. При использовании методики Вflow, обладающей более высокой чувствительностью, регистрируется нативный кровоток, который не зависит от угла сканирования.

Исследование любой вены начинают с использования Врежима. В норме вена имеет четкие, ровные стенки, гипоэхогенный или анэхогенный просвет. При исследовании пациента в горизонтальном положении вена в поперечном сечении имеет форму, напоминающую эллипс или двояковогнутый диск.

В вертикальном положении диаметр вены увеличивается, и форма ее приближается ближе к округлой. Скорость кровотока выше в вертикальном положении, чем в горизонтальном,а также по мере удаления от дистальных отделов нижних конечностей в сторону проксимальных отделов. Характер кровотока в венефазный, синхронизированный с актом дыхания.

Створки клапана визуализировались в просвете вены в виде двух тонких линейных подвижных структур повышенной эхогенности.

В разомкнутом состоянии они регистрируются у стенок вены; дистальный подвижный конец створки отстает от стенки под углом 30–40°. В момент смыкания створок в просвете вены лоцируется одна линейная структура, представленная двумя сомкнутыми створками(рис. 6, 7).


Основным направлением ЦДС при изучении ВБ является определение качественных и количественных параметров венозных рефлюксов, а также изучение анатомических особенностей и аномалий строения. Важными параметрами венозного рефлюкса являются его длительность, протяженность, объемная и линейные скорости.

Продолжительность рефлюкса свыше 0,5 с свидетельствует о недостаточности венозного клапана[Bradbury A. et al., 2000]. По мнению Алекперовой Т.В. (1999), о патологическом характере рефлюкса свидетельствует его продолжительность более одной секунды. По данным А.Б. Санникова (2001), А.Ю. Мамаева (2001), патологическим является рефлюкс более 1,5 с. При продолжительности рефлюкса менее этих величин он считается физиологическим.

Понятие “физиологический рефлюкс” ввел A. Nicolaides [1990]. Однако, по мнению других исследователей, физиологического рефлюкса не существует [Веденский А.Н., 1983;Константинова Г.Д., Зубарев А.Р., Градусов Е., 2000].

Важную роль играет оценка распространенности рефлюкса. Помимо ранее известной рентгенофлебографической классификации глубокого рефлюкса по Kistner [Kistner R.L., 1978], сейчас имеется ультразвуковая ее модификация с выделением 4 степеней патологического рефлюкса [Зубарев А.Р., 2000;Бредихин Р.А., 2002]: I степень – рефлюкс в верхней трети бедра, II – до нижней трети бедра, III – до верхней трети голени, IV степень – на всем протяжении. Патологическим глубоким рефлюксом, подлежащим хирургической коррекции, считается рефлюкс до уровня подколенной ямки [Bradbury A. et al.,2000]. Если ранее градацию степени рефлюкса применяли только в отношении глубоких вен, то сейчас ее применяют и для оценки рефлюкса по большой подкожной вене [Бредихин Р.А.. 2002].

В обследовании пациента с помощью цветового дуплексного сканирования обязательной является оценка состояния магистральных подкожных вен и их притоков, сафенофеморального и сафенопоплитеального соустий.

Данный метод обследования позволяет определить состояние не только самой большой подкожной вены (БПВ), но и ее притоков.Вместе с тем у ряда пациентов данная методика позволяет обнаружить различные анатомические варианты строения поверхностных вен,которые кардинально меняют план оперативного лечения ВБ. Наиболее часто выявляются удвоение или утроение (реже) БПВ. Удвоение чаще присутствует на бедре, до уровня на 10 см выше коленного сустава [May R., 1979].

ЦДС позволяет полноценно оценить наличие глубокого и сочетанного рефлюкса в поверхностной и глубокой венозных системах.

Это особенно ценно, так как глубокий рефлюкс часто протекает асимптомно, но его наличие отягощает прогноз, а впоследствии он является причиной послеоперационных рецидивов ВБ [Bradbury A. et al., 2000]. При визуализации клапана в просвете вены можно оценить эхоструктуру створок клапана и степень их подвижности.

Как правило, у пациентов с недостаточностью клапанов глубоких венстворки клапана имеют повышенную эхогенность и снижение подвижности одной или двух створок (рис. 8, 9)



В просвете задних большеберцовых венклапаны в большинстве случаев не визуализируются. Поэтому о наличии клапанной недостаточности судят только по смене цвета кодируемого потока в момент проведения провокационной пробы в режиме ЦДС или при наличии ретроградной волны ниже базовой линии при исследовании в спектральном режиме (рис.10, 11).

Неоценима роль данного ультразвукового метода при изучении состояния малой подкожной вены. Вопервых, можно точно определить функциональную состоятельность,а также локализацию сафеноподколенного соустья, расположение которого крайне вариабельно. Вовторых, ЦДС позволяет раздельно изучить состояние малой подкожной вены,подколенной и мышечных вен (суральных и камбаловидных), что практически невозможно с помощью других методов исследования (рис. 12, 13). Применение ЦДС позволилодетально изучать состояние суральных вен,несостоятельность которых обнаруживается в 10–11% [Labropoulos N. et al., 1995], что играет важную роль в патогенезе ВБ (рис. 14, 15).