Клинико-рентгенологическая диагностика обструктивных заболеваний толстой кишки


boat

Толстокишечная непроходимость встречается у 9–31% всех больных с заболеванием органов брюшной полости [1–3].

Несмотря на развитие современных методов исследования,у 8,2–24,4% больных со стриктурами толстой кишки еще отмечаются расхождения при уточнении характера обструктивного заболевания [2, 4, 5]. Это означает, что примерно у каждого пятогоседьмого пациента с толстокишечной непроходимостью возникают трудности в установлении точного диагноза. Более того: причину обструкции трудно определить даже во время операции. В одних случаях это может привести к необоснованному расширению объема хирургической резекции вплоть до инвалидизации пациента [6], в других, на оборот, к неадекватным минимальным щадящим вмешательствам [7, 8].

Литературные данные, посвященные диагностическим ошибкам при сужении толстой кишки, основаны на небольшом числе наблюдений [4, 6, 9]. Попытка выявить статистически достоверные критерии дифференциальной диагностики ограничивается трудностями обобщения соответствующих сведений и установления специфичности и индивидуальности различных симптомов обструктивных заболеваний на значительном количественном материале.

Отсутствуют также четкие критерии выбора и последовательности выполнения различных методов обследования, в том числе обоснование роли и места рентгенологических исследований в комплексной диагностике обструктивных заболеваний толстой кишки.

Перечисленные обстоятельства определяют актуальность рассматриваемой проблемы, необходимость совершенствования известных методов обследования и поиск новых подходов к дифференциальной диагностике.

Материалом для нашего исследования послужил анализ данных комплексного клинико инструментального обследования 350 больных с выраженным сужением прямой и ободочной кишок, обследованных и пролеченных в ГНЦ колопроктологии МЗ РФ за период с 1994 по 2002 г. Все эти пациенты представляли значительные дифференциально-диагностические трудности в установлении причины сужения толстой кишки. Среди них был 221 больной (63%) с неопухолевым заболеванием и 129 пациентов (37%) с опухолевым поражением.

В связи со сложностью дифференциальной рентгенодиагностики был разработан новый рентгенологический метод обследования больных со стриктурами толстой кишки (Патент No 2186525). В его основе лежит принцип одномоментного двойного контрастирования,существенно измененный и дополненный.

Новизна данного метода заключается в том,что, осуществляя принцип одномоментного двойного контрастирования, применяют менее концентрированную бариевую взвесь и больший ее объем, а полипозиционное исследование зоны сужения выполняют для дополнительного создания условий “тугого заполнения” кишки, что способствует повышению информативности исследования.

Так, при локализации стриктуры в прямой,восходящей или нисходящей ободочной кишке рентгенографию осуществляли в положении пациента стоя, а при локализации в поперечной ободочной или сигмовидной кишке –лежа на правом или левом боку (рис. 1).

Условия “тугого заполнения” достигались перемещением бариевой взвеси над структурой под собственной ее тяжестью. Таким образом, модифицированная методика двойного контрастирования позволяла – при простоте исследования – осуществить все известные в рентгенодиагностике способы исследования толстой кишки. Это повышало ее информативность за счет увеличения количества оцениваемых рентгенологических симптомов на 25%, почти на 30% расширяло возможность полного изучения толстой кишки в условиях ее обструкции и на 25–31% снижало время исследования и лучевую нагрузку на пациента по отношению к традиционным рентгенологическим методам.

Наиболее значимым в дифференциальной диагностике стриктур является вопрос: “Имеет ли стриктура опухолевую природу или нет?”.

В этой связи был проведен статистический анализ опухолевых и не опухолевых стриктур по полу и возрасту больных, ширине стеноза,локализации сужения и протяженности изменений. Отличительные особенности опухолевых и не опухолевых стриктур отчетливо прослеживаются в характеристике “протяженность изменений”.

Характеристическая кривая в группе опухолевых стенозов имеет обычное распределение с максимальным “пиком” на уровне 4–5 см.

У больных с не опухолевыми заболеваниями наибольшее количество больных имеет стриктуру протяженностью 1–2 см (рис. 2).

Максимальная же протяженность воспалительных стриктур не превышала 8 см. Максимальные размеры сужения в группе больных с онкологическими заболеваниями составили 15–25 см.

Таким образом, изолированные стриктуры протяженностью более 7–8 см являются проявлением опухолевого стеноза.

В этой группе больных была также проведена оценка рентгеносемиотики стриктур при опухолевых и других обструктивных поражениях. В результате анализа рентгенологических симптомов (табл. 1) каких либо специфических отличительных признаков опухолевых и не опухолевых стриктур не отмечено. Вместе с тем, выделяются некоторые симптомы, которые наиболее часто встречаются в разных группах. Так, для опухолевых стриктур более характерны асимметрия контуров (в 87,6%),их резкий переход в не измененные отделы (в 72,1%), наличие в стенке стеноза полной ригидности (в 90,7%) и невозможность определить наличие складок слизистой или их полное отсутствие (в 97,7%). Для воспалительных стриктур типична симметричность (в 75,6%) и плавный переход контуров (в 84,2%), отсутствие полной ригидности (в 96,4%), наличие фиксации и перипроцесса (в 79,2%).


Таким образом, в дифференциальной диагностике опухолевых и неопухолевых стриктур толстой кишки важными являются следующие факторы: протяженность сужения,асимметрия сужения, степень потери эластичности кишечной стенки, оценка изменений складок слизистой оболочки и признаки перипроцесса.

Степень достоверности рентгенологического заключения возрастает при увеличении совокупности характерных признаков.

Следующим этапом дифференциальной диагностики является установление заболевания, приведшего к развитию стриктуры. В результате анализа клинико-рентгенологических симптомов были выявлены некоторые специфические признаки стриктур при различных заболеваниях. В качестве иллюстрации приводим ряд примеров.

Любая стриктура протяженностью более 6 см на фоне отсутствия гнойного процесса и изменений в других отделах толстой кишки является проявлением опухолевого злокачественного процесса, а стриктура более 10 см –злокачественной даже на фоне таких воспалительных заболеваний, как болезнь Крона, не специфический язвенный колит, дивертикулез ободочной кишки (рис. 3).

  
Рубцововоспалительные стриктуры при болезни Крона  всегда определялись на фоне измененной толстой кишки. Они характеризовались незначительной протяженностью, симметричностью контуров, значительной, но равномерной потерей эластичности кишечной стенки (рис. 4). В 33,4% стриктуры были множественные, в 27% сопровождались межкишечными или неполными внутренними свищами.


Стриктуры после оперативного вмешательства на органах брюшной полости, возникающие в результате анастомозитов или несостоятельности швов анастомоза, проявлялись“укорочением” протяженности. Их дифференцировка не вызывала затруднений (рис. 5).


Сложности могли возникать при появлении рецидива рака выше рубцовой стриктуры.

Кроме этого, наличие асимметрии в зоне сужения анастомоза свидетельствовало о рецидиве опухолевого процесса в этой зоне даже при отсутствии внутрипросветного компонента при двойном контрастировании (рис. 6).

Стриктуры на фоне дивертикулеза всегда локализовались в сигмовидной кишке. Протяженность сужения не превышала 2–3,5 см, а ширина просвета – 1–1,5 см. Сужение кишки было асимметричным с признаками сдавления извне. Эластичность кишечной стенки была неравномерно снижена. Во всех случаях в зоне сужения определялись деформированные, но сохраненные складки слизистой оболочки. Суженный участок кишки был фиксирован в брюшной полости, в прилежащих дивертикулах определялись признаки перипроцесса (рис. 7). При сочетании дивертикулеза и рака область сужения выглядела симметричной, с ригидными стенками даже при наличии перифокального воспалительного процесса(рис. 8).


При неспецифическом язвенном колите воспалительные стриктуры имели небольшую протяженность (1–1,5 см) и ширину до 1–2 см.

Степень потери эластичности кишечной стенки была минимальная: просвет кишки на различных этапах исследования изменялся в пределах 5–8 мм. Характерна локализация этих стриктур – в области перехода неподвижного отдела толстой кишки в подвижный, имеющий собственную брыжейку. В наших наблюдениях стриктуры определялись в зоне ректосигмовидного и нисходящесигмовидного переходов (рис. 9). Наличие асимметрии в зоне даже короткой стриктуры всегда свидетельствовало о раковом превращении измененной слизистой оболочки.

Значительные диагностические трудности представляют обструктивные состояния, вызванные кишечным эндометриозом. Особую важность в диагностике этого состояния играет характерный анамнез – появление болей,кишечного кровотечения и усиление запоров в период менструального цикла. Рентгенологически эти стриктуры были всегда несимметричны. Зона поражения прямой кишки соответствовала топографическому расположению внутренних женских половых органов. Наибольшие изменения при циркулярном поражении кишки определялись со стороны передней стенки прямой кишки. Характер изменения контуров и степень потери эластичности кишечной стенки никак не отличались от таковых изменений при раке толстой кишки.

Нами было выявлено, что специфические рентгенологические симптомы могут проявляться также циклично – при обследовании пациенток непосредственно в предменструальный период (за 1–3 дня до начала месячных) или сразу после их окончания. Обнаружено, что в этих случаях наряду с преобладанием поражения передней стенки прямой кишки обнаруживались зазубренный контур внутрикишечного циркулярного образования и мелкозернистая ее структура. Эти изменения хорошо определялись как при тугом заполнении кишки, так и при двойном ее контрастировании (рис. 10).

Кроме приведенных примеров, специфические рентгенологические признаки определяются при различных других опухолевых и неопухолевых стриктурах: метастазах рака, синхронных раках с прорастанием в толстую кишку,туберкулезе, актиномикозе, лучевых, медикаментозных и химических воздействиях, завороте ободочной кишки, инвагинатах и других обструктивных процессах. Поэтому, подводя итог частным особенностям рентгенодиагностики обструктивных состояний толстой кишки, следует отметить, что, несмотря на общие принципы дифференциальной рентгенодиагностики опухолевых и неопухолевых стриктур, отчетливо прослеживаются некоторые специфические признаки при отдельных нозологических формах.

Все выявленные особенности дифференциальной клиникорентгенологической диагностики учитывались при дальнейшем обследовании больных с выраженным сужением толстой кишки. В зависимости от подхода к обследованию таких больных и выбора различных рентгенологических методов все 350 пациентов со сложными дифференциально-диагностическими ситуациями были разделены на три группы.


Первая группа включала 117 человек (33,4%). Эти больные были обследованы в период с 1993 по 1995 г. Диагностика обструктивного состояния оценивалась в группе ретроспективно по рентгенограммам и протоколам в историях болезни.

Основным рентгенологическим методом больных этой группы была традиционная ирригоскопия.

Вторую группу составили 127 человек(36,3%). Эти пациенты обследованы в период с 1996 по 1998 г. Группа отличается тем, что в этот период разрабатывалась новая методика рентгенологического обследования толстой кишки, отрабатывались принципы и критерии дифференциальной диагностики различных обструктивных поражений. Основной методикой рентгенологического исследования было одномоментное двойное контрастирование.

В третью группу вошли 196 человек (30,3%).Пациенты этой группы обследованы в период с 1999 по 2002 г. В эти годы рентгенодиагностика обструктивных состояний проводилась по описанной выше специально разработанной методике с учетом новых критериев дифференциальной рентгенодиагностики.

Сравнительный анализ по группам показал значительное увеличение в третьей группе таких показателей, как чувствительность (с 65,8 до 90,6%), специфичность (с 32,9 до 96,4%),общая точность рентгенологического исследования (с 72,7 до 93,0%) – табл. 2.

Одной из особенностей формирования третьей группы было обязательное комплексное обследование с применением эндоскопии,ультразвукового исследования органов брюшной полости, КТ или МРТ. На основании анкетирования результатов этих исследований была проведена количественная оценка возможностей различных методов исследования у больных с выраженным сужением толстой кишки (табл. 3).


Каждый выявленный признак оценивался в анкете одним баллом. Отсутствие признака не учитывали. Из данных таблицы очевидно, что в количественном отношении наиболее эффективен рентгенологический метод (621 балл у 106 больных).

Примерно одинаково оцениваются эндоскопический и ультразвуковой методы (479 и 460 баллов) и на порядок меньше КТ и МРТ (373 балла). Выявленные закономерности отражают не только количественную оценку (возможность) метода, но и его перспективы. Статистические данные подтверждают значительную информативность рентгенологических исследований и необходимость их дальнейшего развития.

Кроме количественной оценки, не менее важным фактором в разработке алгоритма диагностики является значимость того или иного признака. Так, ведущую роль в распознавании заболевания имеют результаты биопсии,которая возможна при эндоскопическом исследовании. Наличие в биоптате признаков ракового или другого опухолевого процесса существенно упрощает диагностическую ситуацию и фактически не требует дополнительных исследований для установления диагноза.

Рекомендуемый нами алгоритм диагностики может быть представлен следующим образом:

1) ректороманоскопия или колоноскопия с биопсией;

2) комплексное рентгенологическое исследование;

3) ультразвуковое исследование органов брюшной полости;

4) КТ или МРТ.