Расширенное рентгенологическое исследование при повреждениях голеностопного сустава и стопы


boat

Переломы костей стопы и голеностопного сустава являются самыми частыми повреждениями скелета. Их доля, по свидетельству разных авторов, составляет не менее 10–15%.

Особенностью этих переломов является высокая частота внутрисуставных повреждений, при лечении которых неудовлетворительные результаты достигают 28%. Аналогичная тенденция прослеживается при переломах костей стопы.

Наибольшее клиническое значение имеют повреждения пяточной и таранной костей. Так,переломы пяточной кости составляют около 60% от переломов костей предплюсны и 2% от всех переломов. Результаты консервативного лечения чаще неудовле-творительные. Переломы пяточной кости в 75% случаев вовлекают подтаранный сустав; при этом 80% из них сопровождаются смещением отломков.

Отсюда несоответствие и нарушение конгруэнтности суставных поверхностей,ранние дистрофические изменения, поздние болевые атаки и инвалидизация. Учитывая,что большая часть больных с переломами костей стопы и голеностопного сустава – трудоспособные люди, становится ясной необходимость их детального лучевого обследования.

При исследовании голеностопного сустава используют стандартные укладки в боковой наружной, задней и задней с внутренней ротацией (на 10 –15 ) проекциях. Методика исследования описана во многих руководствах по рентгенологии и не требует отдельного рассмотрения. Не всегда стандартных изображений достаточно для получения целостного представления о типе и форме перелома костей голеностопного сустава. Поэтому рентгенографию в подобных ситуациях целесообразно выполнять под контролем рентгеноскопии.

Только визуальный контроль позволяет подобрать укладки, наиболее полно и точно характеризующие повреждение. Еще большее значение имеет рентгеноскопия для коррекции фиксированных отломков при наружном остеосинтезе. Во всех случаях наиболее достоверным является визуальное сравнение рентгенограмм больной и здоровой конечностей.

Использование современной цифровой техники позволяет минимизировать лучевую нагрузку на пациента и врача.

Анатомически переломы берцовых костей в области голеностопного сустава делятся на переломы наружной лодыжки, переломы внутренней лодыжки, переломы “плато” больше берцовой кости и переломы дистального метадиафизарного отдела берцовых костей (внесуставные).

Традиционная рентгенография достаточна для определения характера перелома малоберцовой кости: краевой (внутрисуставной, внесуставной); поперечный; косой, с малой плоскостью излома; косой, с большой плоскостью излома; винтообразный; оскольчатый (рис. 1).

Отметим некоторые моменты, учитываемые нами при описании рентгенограмм до полнительно к традиционному описанию любых переломов.

Одной из причин неудовлетворительного исхода лечения травм голеностопного сустава является сохраняющаяся нестабильность в суставах.


В связи с этим особое внимание следует уделять положению латеральной лодыжки.

Наружное смещение дистального отломка малоберцовой кости лучше всего визуализируется в задней проекции с малой пронацией стопы. Смещение лодыжки вверх можно определить в задней проекции по межлодыжечному углу, равному в норме 8 –15 . Однако более точным является измерение расстояния между уровнями концов лодыжек (рис. 2). Наконец, смещение латеральной лодыжки в сагиттальной плоскости рекомендуется выявлять в строго боковой проекции, когда оба вала блока таранной кости проецируются друг на друга.

Другой причиной нестабильности голеностопного сустава является повреждение мягких тканей, которое часто сопутствует переломам. Это в первую очередь разрывы связок дистального межберцового синдесмоза. Неустраненный межберцовый диастаз даже при правильном сопоставлении и сращении отломков приводит к деформирующему артрозу.

Переломы малоберцовой кости часто локализуются на уровне нижней трети диафиза кости (надсиндесмозные), на уровне синдесмоза(чреcсиндесмозные) и ниже синдесмоза (подсиндесмозные). При этом повреждение синдесмоза может встречаться при всех типах переломов.

Оценка состояния дистального межберцового синдесмоза возможна на рентгенограммах, выполненных как в прямой, так и в косой проекциях. На расстоянии 1 см проксимальнее горизонтальной суставной поверхности большеберцовой кости измеряют свободное межберцовое пространство (СМП) и ширину перекрытия берцовых костей (ШП) (рис. 3).

СМП измеряется между медиальным краем малоберцовой кости и дном малоберцовой вырезки большеберцовой кости.

Перекрытие берцовых костей определяется расстоянием между медиальным краем малоберцовой кости и передним бугром большеберцовой кости.

В норме СМП на прямых задних рентгенограммах составляет 6,0 мм и менее, на косых задних – менее 10,0 мм. ШП берцовых костей в норме равна 6,0 мм и более на прямых задних рентгенограммах. При этом величины измеряемых объектов находятся в обратной пропорциональной зависимости. Следует, однако, отметить, что у 20% здоровых мужчин величина СМП превышает 6,0 мм и только у 8% здоровых женщин ШП достигает 6 мм. Это еще разговорит о необходимости сравнительного анализа рентгенограмм больной и здоровой конечностей.

Вместе с тем, при кажущейся простоте диагностики переломов берцовых костей в голеностопном суставе рентгенография не может предоставить всю необходимую для травматолога информацию. Существенное значение имеет компьютерная томография. Точность КТ во многом зависит от толщины среза и шага подачи стола. Ширина коллимации более 3 мм многими авторами считается неадекватной для выявления переломов без смещения отломков. Идеальная ширина коллимации,питч и приращение при спиральной КТ составляют 1–2 мм. Сканирование с данными техническими характеристиками позволяет ограничиться только аксиальными исследованиями. Возможность мультипланарных и трехмерных реконструкций улучшает информативность КТ без дополнительного облучения пациента (рис. 5б, 10). При последовательной КТ с толщиной среза 3 мм дополнительно может использоваться фронтальная проекция (при прицельном исследовании блока таранной кости).
 


Следует отметить достаточно низкую лучевую нагрузку на пациента при компьютерной томографии голеностопного сустава или стопы. Так, при выполнении 60 аксиальных сканов на томографе Somatom Plus 4 (Siemens) эффективная поглощенная доза составляет менее 0,1 м3в, что сопоставимо с рентгеновским исследованием.

Анализ изображений проводится при ширине окна 4000 H и уровне окна 250 H для костных структур, при ширине окна 500 H и уровне окна 40 H для мягкотканных структур.

Главным преимуществом компьютерной томографии является возможность детального изучения горизонтальной суставной поверхности большеберцовой кости. Кроме основного отломка, который в зоне перелома представляется дистальным концом проксимального отломка, образуются и другие: передненаружный, передневнутренний, задненаружный, задневнутренний, задний (рис. 4, 5а). Нередко при КТ выявляются дополнительные линии перелома и отломки.

При переломах заднего отростка большеберцовой кости (третьей лодыжки) КТ позволяет точно определить общую площадь суставной поверхности отломков, диастаз между ними, положение мелких осколков. В случаях, когда площадь отломка превышает 1/3 всего плато большеберцовой кости и имеется смещение отломка назад и кверху более 2 мм,пациенту показано оперативное лечение. Чаще всего выявляются задневнутренние переломы. КТ позволяет визуализировать переход линий перелома на внутреннюю лодыжку, не определяемых на рентгенограммах (рис. 6).

На серии последовательных сканов с точностью до 1 мм измеряется рентгеновская суставная щель между лодыжками и блоком таранной кости на обеих ногах (рис. 7). В норме у взрослого человека ширина внутренней суставной щели составляет 3 мм, наружной –3 мм, суставные поверхности параллельны.

Однако, как и при рентгенографии, наиболее информативным является сравнительный анализ здорового и пораженного суставов.Необходимо определить не только ширину суставных щелей на различных уровнях исследования, но и ротацию блока таранной кости и пораженной лодыжки.

Безусловным преимуществом компьютерной томографии является возможность непосредственной визуализации повреждения дистального межберцового сочленения. Повреждение синдесмоза сложно оценить рентгенографическими критериями ввиду различной ротации костей по отношению друг к другу,глубины малоберцовой вырезки большеберцовой кости, формы бугра большеберцовой кости. Поэтому традиционная рентгенография нечувствительна в выявлении диастаза величиной 3 мм и менее.

Благодаря КТ появилась возможность не только выявлять диастаз от 1 мм, но и оценивать его величину в передних и задних отделах, а также выявлять сужение межберцовой щели (рис. 8а).



КТ широко используется для верификации малых краевых, мелкооскольчатых переломов,отсекающих остеохондритов. Это важно, к примеру, для выявления краевого отрывного перелома заднелатеральной части латеральной лодыжки (рис. 9).

Рентгеноморфологическая верификация позволяет сделать вывод, что такое повреждение характерно для разрыва retinaculum peroneus superior. Кроме того, увеличивается вероятность подвывиха сухожилия m. peroneus brevis.

Компьютерная томография – хороший инструмент оценки эффективности консервативного или оперативного лечения. Даже несмотря на множественные линейные артефакты от металлических фиксирующих конструкций, практически всегда можно установить правильность сопоставления отломков, устранение патологического диастаза между отломками или костями (рис. 8б, 8в).

Топографоанатомически и функционально стопа неотделима от голеностопного сустава.

В большей степени это относится к задней части стопы. Рентгенография пяточной и таранной костей и суставов, образуемых ими, происходит одновременно с исследованием голеностопного сустава. Дополнительно может проводиться рентгенография пяточной кости в аксиальной проекции. Однако чаще она затруднена из-за выраженного болевого синдрома. Обязательной при исследовании переднего и среднего отделов стопы является ее рентгенография в подошвенной, косой и строго боковой проекциях. Однако ввиду сложности анатомического строения стопы и проекционного наложения костей, участвующих в формировании нескольких суставов, рентгенография не может удовлетворить хирургов. Лишь частично эту проблему решает рентгенография с прямым многократным увеличением. Поэтому переломы костей стопы являются показанием для
проведения компьютерной томографии.

Методика КТ стопы не отличается от исследования голеностопного сустава. Область сканирования включает всю стопу начиная от горизонтальной суставной щели голеностоп
ного сустава.

Переломы таранной кости встречаются достаточно редко. Их частота не превышает 2% от всех встречающихся переломов. Чаще они бывают многооскольчатыми, осложняются
асептическим некрозом и деформирующим артрозом, что приводит к инвалидизации. Общепринятой является анатомическая классификация переломов таранной кости: головки
(от 5 до 10%), шейки (около 50%), тела (около 20%), смешанные (20–25%).

При рентгенографии таранной кости и образуемых ею суставов используют стандартные укладки в боковой наружной, задней прямой,косой внутренней и прямой подошвенной
проекциях.

Ключевой проблемой переломов головки таранной кости является их плохая идентификация при стандартном исследовании. Проведение рентгенографии в косой внутренней проекции далеко не  всегда позволяет определить объем поражения головки и смещение отломков.


Значительно более информативной является КТ, которая играет доминирующую роль.  Кроме того, она позволяет определить размеры отломка и выбрать оптимальный способ лечения (рис. 11). Малые переломы без смещения могут лечиться консервативно.В то же время рядом авторов отмечено, что при отломке, превышающем 50% размера головки, часто возникает нестабильность в тараннопяточноладьевидном суставе. Поэтому все нестабильные переломы головки таранной кости требуют прочной хирургической фиксации.

Переломы шейки таранной кости нередко сочетаются с переломами тел поясничных позвонков и подтаранным подвывихом.

Основным механизмом возникновения переломов шейки является давление стационарного переднего края большеберцовой кости на шейку при гиперэкстензии стопы.

Рентгенологически перелом шейки таранной кости отличается от перелома тела целостностью суставной поверхности подтаранного сустава. Роль КТ при переломах шейки в основном сводилась к обнаружению смещения дистального отломкакости и подвывихов прилежащих суставов.

Блок таранной кости – наиболее характерное, после коленного сустава, место возникновения рассекающих остеохондритов. Типичные места их обнаружения: задневнутренний и передненаружный сегменты блока (рис. 12).

Таранная кость – второе по частоте (около 25%), вслед за большеберцовой костью, место стресспереломов. В половине случаев они не выявляются рентгенологически и почти всегда возникают в блоке таранной кости. КТ позволяет также визуализировать переломы непосредственно тела в сагиттальной, фронтальной, аксиальной или косой плоскости, что неоценимо в случаях определения способа и тактики предстоящего остеосинтеза, а также переломы обоих бугорков заднего отростка(рис. 13).

Особый интерес представляют переломы латерального бугорка заднего отростка. Данное повреждение имеет другое общепринятое наименование: синдром треугольной кости



Как известно, треугольная кость является дополнительным центром обызвествления, и у 7–14% людей не происходит ее полного сращения с таранной. При переломе происходит разрыв синхондроза между треугольной костью и основанием латерального бугорка заднего отростка.

Рентгенологически синдром треугольной кости проявляется нарушением ее связи с таранной. При частой микротравматизации возникает неровность контуров кости с одной из сторон, возможна ее гипертрофия. В ряде случаев наблюдается остеосклероз и кистообразование. Увеличенная в размерах треугольная кость может входить в состав подтаранного сустава, контактировать с пяточной костью и приводить к развитию артроза данного сустава. При развитии воспалительных процессов возможно развитие теносиновита сухожилия m. hallucis longus.


Самые сложные и прогностически наименее благоприятные переломы тела тараннойкости – компрессионные переломы (рис. 15).

Большинство из них осложняется остеонекрозом. Остеонекроз – самое грозное осложнение переломов таранной кости. Возможно его развитие в любом месте таранной кости.