Рентгеновская компьютерная и магнитно-резонансная томография в диагностике и оценке распространенности рака молочной железы


boat

Рентгеновская компьютерная томография(КТ) в диагностике первичных опухолей молочных желез обычно играет вспомогательную роль, так как значительно уступает традиционной маммографии в выявлении микрокальцинатов, внутрипротоковых разрастаний и атипичной фиброзной перестройки тканей(особенно на фоне диффузной фиброзно-кистозной мастопатии).

Однако в отдельных случаях КТ может быть и основным методом диагностики: а) при локализации пальпируемого узла в зонах, технически труднодоступных для маммографии, в частности на границе внутренних квадрантов вблизи грудины (рис. 1); б) при диффузных формах рака молочной железы (в том числе отечно-инфильтративной форме), когда маммография и УЗИ могут быть мало информативны из-за высокой плотности опухолевой ткани (рис. 2) или фрагментарности отображения процесса (при УЗИ).

КТпроявления опухолей молочных желез в целом соответствуют их общеизвестной маммографической картине (узловые образования с нечеткими, тяжистыми контурами, локальная, тяжистая перестройка структуры, скопления микрокальцинатов и т.д.). Однако меньшее количество тонких деталей, получающих свое отображение при КТ (особенно микрокальцинатов), значительно затрудняет распознавание истинного характера наблюдаемых изменений. КТ в первую очередь следует рекомендовать для уточнения местной распро-страненности крупных несмещаемых опухолей (рис. 3а), т.е.для оценки состояния смежных ребер, мышц,грудины, кожи и регионарных лимфатических узлов (аксиллярных, над и подключичных,парастернальных).

К признакам поражения последних относят: увеличение их размеров и количества (рис. 3б), образование конгломератов, потерю четкости контуров (справедливости ради, следует заметить, что оценивать состояние упомянутых лимфатических узлов значительно проще при УЗИ). Кроме того, КТ можно рекомендовать для исключения или выявления признаков генерализации опухолевого процесса в грудной клетке, брюшной полости и скелете (при наличии подозрений).

В этих случаях результативность КТ бывает вне конкуренции.

В целом же качество КТ отображения тканей самой молочной железы, даже на современных спиральных томографах высокого класса, с нашей точки зрения, представляется субоптимальным.



Рис. 1. Компьютерная томограмма молочных желез больной Л., 75 лет. В парастернальной области на границе нижних квадрантов левой железы определяется бугристое узловое образование 1,7 ×3,5 см мягкотканной плотности (50–55 ед. Н) однородной структуры с тяжистыми контурами, тесно прилежащее к грудной стенке. При маммографии оно не выявляется в силу особенностей локализации.

При сравнении с изображениями, получаемыми на современной маммографической, УЗИ и МРТ аппаратуре, рентгеновские компьютерные томограммы обеспечивают меньшие контрастность, наглядность и детализацию патологических изменений именно в молочной железе, в том числе за счет ограничений позиционирования. Метод мало информативен при непальпируемых образованиях и выраженном уплотнении тканей молочных желез (рис. 4). При планировании алгоритмов обследования целесообразно также помнить о значительно большей лучевой нагрузке на пациента при КТ по сравнению с маммографией и о безвредности УЗИ и МРТ.






В отдельных наблюдениях результаты и маммографии, и КТ могут оставлять двойственное впечатление, а именно: обнаруживаемое “нечто” является реальностью или иллюзией (рис. 5) И если это “нечто” – реальность,нужна ли биопсия? Как известно, УЗИ может играть существенную роль в подобных ситуациях, но и оно не всегда результативно. В этих неясных случаях возможно применение МРТ,которая обладает высокой чувствительностью в выявлении злокачественных поражений молочной железы в сочетании с точным определением их распространения.

Следует упомянуть также, что МРТ в отличие от КТ может использоваться и в качестве метода диагностики доклинических форм рака молочной железы.

Оптимальным временем выполнения МРТ исследования молочных желез считается середина менструального цикла. Исследование выполняется в положении на животе, при котором молочные железы помещаются в специальную поверхностную катушку, где ткань желез подвергается дозированной компрессии. Проблемы возникают при большом объеме молочных желез, когда они не соответствуют отверстиям поверхностных катушек.




По данным литературы, ситуации, в которых применение МРТ считается оправданным, довольно многочисленны:в случаях отчетливо определяемых (при маммографии) изменений не вполне ясной клинической значимости;в случаях неотчетливо определяемых (при маммографии) изменений, в частности при подозрении на наличие опухоли у молодых женщин, имеющих плотную структуру тканей молочной железы; при уточнении причин локальной симптоматики (в молочной железе);при выявлении на маммограммах участка или участков сгруппированных микрокальцинатов на фоне диффузной фибрознокистозной мастопатии, фиброзножировой инволюции или склерозирующего аденоза при пальпируемой дольчатости;для диагностики и дифференциальной диагностики мультицентрических форм рака и диффузноузловой формы фибрознокистозной мастопатии;в дифференциальной диагностике узловых форм рака и фибрознокистозной мастопатии при категорическом отказе пациенток от пункционной биопсии (рис. 6); при поиске скрытых форм рака молочной железы у пациенток с множественными метастазами из неустановленного первичного очага;для уточнения местной и регионарной распространенности рака молочной железы(включая оценку состояния элементов грудной стенки и ретромаммарных лимфатических узлов) (рис. 7);



Рис. 7. МРтомограммы молочных желез больной Ц., 50 лет. На границе верхних квадрантов левой железы на
фоне жировой инволюции определяется узловое образование округлой формы 4,5 см с бугристыми контурами
неоднородной структуры с зоной некроза в центре (а – гипоинтенсивное в режиме Т1, б – неоднородно гипер
интенсивное в режиме Т2 FS) c неравномерным утолщением кожи. Стрелками обозначены “скрытые” лимфа
тические узлы – парастернальный и в аксиллярной области.


в дифференциальной диагностике рецидивных опухолей и рубцовых/постлучевых изменений у больных, перенесших оперативное вмешательство или лучевую терапию, в частности диагностике так называемого “рака в рубце”;в дифференциальной диагностике злокачественных опухолей и жирового некроза.

Кроме того, МРТ считается наиболее информативным методом диагностики узловых образований в тканях молочной железы при наличии в них имплантатов, а также контроля состояния последних (рис. 8).