Коленный сустав в костно-суставной системе детей


boat

Коленный сустав, как известно, образуют дистальный эпифиз бедренной кости и проксимальный эпифиз большеберцовой. В состав его также входит наколенник, сочленяющийся с передней поверхностью эпиметафиза бедренной кости. Дистальный эпифиз бедренной кости глубоким межмыщелковым углублением разделен на два отдела — медиальный и латеральный мыщелки. Суставные поверхности, покрытые гиалиновым хрящем, имеют передние, нижние и задние поверхности мыщелков, межмыщелковое углубление выстлано волокнистым хрящом.

Фронтальный и сагиттальный размеры обоих мыщелков одинаковые, вертикальный размер несколько больше у медиального мыщелка. Вследствие неравенства высот медиального и латерального мыщелков суставная поверхность дистального эпифиза бедренной кости в целом имеет косое направление (во фронтальной плоскости) при угле наклона к горизонтальной плоскости около 8—10°, открытом латерально. Это косое положение суставной поверхности эпифиза бедренной кости обусловливает наличие физиологического вальгусного отклонения голени на ту же величину.

Проксимальный эпифиз большеберцовой кости имеет значительно меньший вертикальный размер. В центральной части его проксимальной поверхности располагается межмыщелковое возвышение, состоящее из двух бугорков и разделяющее эпифиз на два отдела — медиальный и латеральный мыщелки. Во фронтальной плоскости суставная поверхность эпифиза большеберцовой кости расположена горизонтально, в сагиттальной — косо при угле наклона к горизонтальной плоскости 15—20°, открытом дорсально. На передней поверхности метафиза большеберцовой кости имеется мощная бугристость, к которой прикрепляется собственная связка надколенника.

Надколенник имеет приближенно треугольную форму, верхняя его часть — основание — более широкая, нижняя — верхушка — суженная. Дорсальная поверхность надколенника покрыта гиалиновым хрящом (кроме краевых отделов), вентральная выпуклая и бугристая. Суставные поверхности эпифизов бедренной и большеберцовой костей инконгруэнтны, так как вогнутость суставных впадин меньше выпуклости мыщелков бедренной кости. Инконгруэнтность эта компенсируется медиальным и латеральным менисками, состоящими из волокнистого хряща. Головка малоберцовой кости в состав коленного сустава не входит. На медиальной ее стороне имеется суставная поверхность межберцового сустава.

Рентгенография коленного сустава обычно производится в двух проекциях — задней и боковой, при необходимости дополняемых снимком надколенника в аксиальной проекции.

На рентгенограмме в задней проекции полностью сформированного коленного сустава возможна оценка прежде всего соотношения пространственных положений бедра и голени, которое характеризуется величиной угла, образующегося при пересечении продольных осей бедренной и большеберцовой костей. В норме угол открыт в латеральную сторону и равняется 175—170°. Кроме того, могут быть оценены следующие показатели: форма, размеры, контуры и структура дистального метаэпифиза бедренной кости, проксимального метаэпифиза большеберцовой и головки малоберцовой кости; форма и высота рентгеновской суставной щели коленного сустава, а также анатомические соотношения в коленном суставе во фронтальной и горизонтальной плоскостях. Критерием правильности анатомических соотношений во фронтальной плоскости являются равномерная высота рентгеновской суставной щели и расположение на одной вертикальной прямой латеральных краев суставных поверхностей бедренной и большеберцовой костей. Критерием правильности анатомических соотношений в горизонтальной плоскости является проекционное наложение головки малоберцовой кости на латеральные отделы метафиза большеберцовой не более чем на 1/3 ее поперечного размера. Большая степень проекционного наложения головки малоберцовой кости является признаком наружного ротационного подвывиха в коленном суставе, отсутствие наложения и наличие изображения рентгеновской суставной щели межберцового сустава — признаком внутреннего ротационного подвывиха. Показатели анатомических соотношений в коленном суставе в горизонтальной плоскости действительны только при условии строго правильной укладки при выполнении рентгенограммы, когда бедренная кость отображается в досто-верной задней проекции.

На рентгенограмме в боковой проекции возможна оценка следующих показателей: форма, размеры, контуры и структура дистального метафиза бедренной кости, проксимального эпифиза больше-берцовой, надколенника и головки малоберцовой кости; размеры, форма и контуры мыщелков бедренной кости (анализ их структуры затруднен из-за проекционного наложения друг на друга); состояние физиологического просветления коленного сустава (ромбовидное пространство); анатомические соотношения в коленном суставе в сагиттальной и горизонтальной плоскостях. Критерии правильности анатомических соотношений в горизонтальной плоскости такие же, как на рентгенограмме в задней проекции, — наложение головки малоберцовой кости на задние отделы метафиза большеберцовой не более чем на 1/3 ширины головки, при той же оговорке в отношении действительности критерия только при условии правильности укладки во время рентгенографии. Критериями правильности анатомических соотношений в сагиттальной плоскости служат параллельность заднего контура межмыщелкового углубления и переднего контура межмыщелкового возвышения и расположение на одном уровне передних краев названных контуров. Расположение этих контуров под углом друг к другу свидетельствует о наличии рекурвации, несовпадение передних краев — о наличии переднего или заднего подвывиха.

Описание возрастной рентгеноанатомии коленного сустава приводится применительно к возрастным перио-дам значимых изменений рентгеноанатомической картины или комплекса доступных для анализа рентгенологических показателей анатомического строения сустава.

ВОЗРАСТ ДО 1 ГОДА

Степень оссифицированности метаэпифизов бедренной и большеберцовой костей и надколенника немногим отличается от той, которую они имели к моменту рождения. Как известно, одним из показателей доношенности плода служит наличие ядер окостенения дистального эпифиза бедренной кости и проксимального эпифиза большеберцовой. На протяжении первого года жизни размеры ядер окостенения несколько увеличиваются, увеличивается и степень оссифицированности метафизов бедренной и большеберцовой костей. Хрящевое строение сохраняют около 2/з эпифизов обеих костей, включая межмыщелковое возвышение эпифиза большеберцовой кости, бугристость этой кости, надколенник и головка малоберцовой кости.

Рентгеноанатомическая картина. Рентгенограмма в задней проекции (рис. 45). Боковые поверхности метафиза бедренной кости слегка вогнутые, нижние его углы слегка заострены и отогнуты кверху. Нижняя поверхность метафиза седловидная, очерчена, кроме замыкающей пластинки, широкой полосой склероза зоны препараторного обызвествления. В структуре центральной части метафиза бедренной кости прослеживается клиновидный участок пониженной оптической плотности, начинающийся от дистальной поверхности метафиза и постепенно сужающийся в проксимальном направлении. Выявляющаяся на рентгенограмме костная часть эпифиза бедренной кости имеет приближенно овальную форму. Высота ее боковых отделов одинаковая или почти одинакова, межмыщелковое углубление не выражено. Средняя часть основания эпифиза выступает вверх соответственно углублению на дистальной поверхности метафиза. Эпифиз большеберцовой кости также имеет приближенно овальную форму с одинаковой высоты краевых отделов. Средняя часть проксимальной поверхности метафиза большеберцовой кости расположена горизонтально, боковые отделы отчетливо скошены вниз.

Медиальный край проксимальной поверхности метафиза заострен, контур медиальной поверхности тела кости вогнутый. Головка малоберцовой кости не выявляется. Структура оссифицированных частей эпиметафизов бедренной и большеберцовой костей равномерно мелкоячеистая без признаков силовых линий.

Рис. 45. Рентгенограмма (а) и скиаграмма (б) коленного сустава ребенка 9 мес.

Форма условной рентгеновской суставной щели коленного сустава неправильная (условной потому, что анатомическим субстратом промежутка между костными частями сочленяющихся эпифизов является не только суставная щель и мениски, но и неоссифицированные части хрящевых моделей эпифизов). Высота условной рентгеновской суставной щели и вертикальные размеры обоих эпифизов равны между собой и составляют каждый 1/3 расстояния между обращенными друг к другу поверхностями метафизов бедренной и большеберцовой костей. На скиаграмме с рентгенограммы коленного сустава ребенка 9 мес (см. рис. 45,6) представлены результаты рентгенометрии названных линейных размеров. Общая высота межметафизарного расстояния у данного ребенка равна 30 мм. Высота дистального эпифиза бедренной кости, условной рентгеновской суставной щели коленного сустава и проксимального эпифиза большеберцовой кости равны каждая 10 см, т. е. 1/3 межметафизарного расстояния.

Рентгенограмма в боковой проекции. Вентральный и дорсальный контуры метафиза бедренной кости умеренно вогнутые. Дорсальный край метафиза слегка заострен и отогнут вверх. Дистальный эпифиз бедренной кости имеет овальную форму, медиальный и латеральный мыщелки не дифференцируются. Форму полуовала имеет и эпифиз большеберцовой кости.

На передней поверхности метафиза этой кости прослеживается длинная неглубокая выемка, соответствующая расположению неоссифицириванной бугристости. Изображение надколенника отсутствует.

Физиологическое просветление коленного сустава выражено отчетливо.

Рентгенологические показатели анатомического строения коленного сустава, доступные для анализа. Рентгенограмма в задней проекции. При анализе могут быть оценены: форма, контуры и структура оссифицированных частей метаэпифизов бедренной и большеберцовой костей; состояние метаэпифизарных ростковых зон этих костей; соотношение пространственных положений бедра и голени, а также высота рентгеновской суставной щели (норма — 1/3 межметафизарного расстояния); анатомические соотношения в коленном суставе во фронтальной и горизонтальной плоскостях. Критерием нормы анатомических соотношений во фронтальной плоскости являются расположение на одном уровне латеральных краев оссифицированных частей сочленяющихся эпифизов и одинаковая величина правого и левого краевых межметафизарных расстояний. Равномерность высоты рентгеновской суставной щели для анализа анатомических соотношений в коленном суставе использована быть не может ввиду неправильности ее формы. Критерий правильности анатомических соотношений в горизонтальной плоскости такой же, как у взрослых, с той разницей, что учитывается степень проекционного наложения на латеральный отдел метафиза большеберцовой кости не головки малоберцовой, а ее проксимального метафиза. В определенной мере может быть оценено соответствие возрастной норме степени оссифицированности эпифизов бедренной и большеберцовой костей. Показателем такого соответствия служит равенство трех вертикальных размеров: оссифицированной части эпифиза бедренной кости, высоты условной рентгеновской суставной щели и оссифицированной части эпифиза большеберцовой кости (см. рис. 45). Не могут быть оценены у детей данного возрастного периода истинные форма, контуры и структура эпиметафизов сочленяющихся костей, форма рентгеновской суставной щели и местоположение надколенника.

Рентгенограмма в боковой проекции. Доступны для анализа форма, контуры и структура оссифицированных частей метаэпифизов бедренной и большеберцовой костей; состояние физиологического просветления коленного сустава. Невозможна оценка истинных формы, размеров, контуров и структуры эпиметафизов сочленяющихся костей, анатомических соотношений в коленном суставе в сагиттальной плоскости, состояния и положения надколенника, а также состояния головки малоберцовой кости и бугристости большеберцовой.

ВОЗРАСТ 2—3 ГОДА

В течение этого возрастного периода не отмечается оссифицирования новых анатомических образований. Происходит только изменение соотношений темпов окостенения медиального и латерального мыщелков бедренной кости и темпов роста медиального и латерального отделов тела большеберцовой кости. Изменение соотношения темпов оссификации отделов дистального эпифиза бедренной кости заключается в том, что окостенение центрального его отдела происходит медленнее, чем обоих мыщелков, в результате чего костная часть эпифиза приобретает форму, сходную с формой хрящевой модели. Изменение соотношения темпов роста тела большеберцовой кости состоит в несколько большей скорости увеличения длины медиального его отдела по сравнению с увеличением длины лате-рального, в результате чего образуется физиологическая возрастная варусность голени. Хрящевое строение на протяжении данного возрастного периода сохраняют около 1/3 объема хрящевых моделей эпифизов бедренной и больше-берцовой костей, надколенник, головка малоберцовой кости, бугристость большеберцовой и метаэпифизарные ростковые зоны.

Рентгеноанатомическая картина. Рентгенограмма в задней проекции. Форма метафиза бедренной кости такая же, как у детей предыдущей возрастной группы (рис. 46, а и б).

Ширина эпифиза бедренной кости почти равняется ширине метафиза. Выражены медиальный и латеральный мыщелки эпифиза и неглубокая выемка межмыщелкового углубления. Высота обоих мыщелков одинаковая. Проксимальный эпифиз большеберцовой кости имеет форму конуса с широким основанием и закругленной верхушкой, бугорки межмыщелкового возвышения не выражены. Высота латерального краевого отдела эпифиза несколько больше высоты медиального отдела. По ширине медиальный мыщелок оссифицирован также несколько меньше латерального. На рис. 46, а видно, что рас-стояние между краями эпифиза и метафиза с медиальной стороны значительно больше.

Рентгеновская суставная щель коленного сустава имеет пропеллеровидную форму. Высота боковых ее отделов равняется примерно 1/3 высоты межметафизарного расстояния, высота центральной (на уровне межмыщелкового возвышения) — около 1/7. На рис. 46, б представлены результаты рентгенометрии названных линейных размеров (скиаграмма с рентгенограммы, пред-ставленной на рис. 46, а). Как видно, расстояние между обращенными друг к другу поверхностями метафизов бедренной и большеберцовой костей равняется 35 мм. Высота медиального и латерального отделов рентгеновской суставной щели одинакова и равняется 10 мм (около 1/3 межметафизарного расстояния).   

Рис. 46. Рентгенограммы и скиаграмма коленного сустава в 2 стандартных проекциях. Возрастной период 2—3 года (объяснение в тексте).

Верхняя поверхность метафиза большеберцовой кости волнистая, медиальная ее часть отклонена вниз, медиальный угол заострен. Медиальная поверхность умеренно вогнутая. Рентгенограмма голени того же ребенка (см. рис. 46, в) показывает, что вогнутый контур имеет медиальная поверхность всего тела большеберцовой кости (рентгенологическое отображение упомянутой выше возрастной физиологической варусности голени). Продольные оси бедренной и большеберцовой костей образуют угол 180° или пересекаются под углом, открытым не в латеральную сторону, как у взрослых, а в меди-альную. В структуре эпиметафизов бедренной и большеберцовой костей видны не име-ющие должной густоты и интенсивности, но отчетливо прослеживаемые силовые линии.

Рентгенограмма в боковой проекции (см. рис. 46, г). Вентральный и дорсальный контуры метафиза бедренной кости умеренно вогнутые, дорсальный угол слегка заострен и отогнут вверх. Выявляется раздельное изображение мыщелков бедренной кости, в большей или меньшей степени (в зависимости от проекционных условий) наслаивающихся друг на друга. На фоне изображения мыщелков вы-деляется так называемое пятно Людлофа — выраженное разрежение костной структуры округло-треугольной формы, ограниченное сверху контуром метаэпифизарной ростко-вой зоны, с дорсальной стороны — контуром межмыщелкового углубления, с вентральной — суставной поверхностью бедренно-надколенного сочленения и передним контуром межмыщелкового углубления. Верхняя поверхность эпифиза большеберцовой кости умеренно выпуклая. На передней поверхности метафиза большеберцовой кости видна выемка, анатомическим субстратом которой является хрящевая бугристость (см. рис. 46,д).

Рентгенологические показатели анатомического строения коленного сустава, доступные для анализа.

На рентгенограмме в задней проекции возможна оценка следующих показателей: форма, размеры, контуры и структура оссифицированных частей бедренной и большеберцовой костей; форма и высота рентгеновской суставной щели коленного сустава. Показателями нормы являются приведенные выше соотношения высоты боковых и центральных отделов суставной щели с величиной межметафизного расстояния (см. рис. 46, б). Анатомические соотношения в коленном суставе могут быть оценены как во фронтальной, так и горизонтальной плоскостях. Критерии их правильности аналогичны тем, которые были приведены при описании нормальной рентгеноанатомии предыдущего возрастного периода. При затруднительности определения на рентгенограмме латерального края суставной поверхности дистального эпифиза бедренной кости для исключения медиального или латерального подвывиха может быть использован дополнительный показатель. В норме вершина межмыщелкового возвышения располагается на уровне центра межмыщелкового углубления. Расположение ее латеральнее или медиальнее этого ориентира свидетельствует о наличии подвывиха во фронтальной плоскости. Невозможна оценка в этот возрастной период тех же показателей, которые были перечислены в предыдущем разделе.

На рентгенограмме в боковой проекции могут быть оценены: форма, размеры, контуры и структура оссифицированных частей эпиметафизов бедренной и большеберцовой костей; состояние фи-зиологического просветления коленного сустава; состояние метаэпифизарных ростковых зон бедренной и большеберцовой костей. Невозможна оценка показателей, перечисленных в предыдущем разделе.

Показатели соответствия локального костного возраста паспортному возрасту ребенка для данного возрастного периода не установлены.

Дифференциальная диагностика рентгеноанатомической нормы и симптомов патологических состояний. Специального рассмотрения заслуживает рентгенологический симптомокомплекс возрастной физиологической варусности голени. Заостренный и направленный вниз медиальный край метафиза большеберцовой кости в сочетании с вогнутостью медиальной поверхности метафиза имеет определенное сходство с рентгенологическими признаками болезни Блаунта, острого рахита и его последствий. Основным опорным пунктом для разграничения рентгеноанатомической нормы и первых двух заболеваний является состояние метаэпифизарных ростковых зон бедренной и большеберцовой костей. В норме эти ростковые зоны имеют равномерную высоту и ограничены четкими замыкающими пластинками. Контуры проксимальной поверхности метафиза большеберцовой кости крупноволнистые, структура заостренного и удлиненного медиального края метафиза этой кости не отличается от структуры остальных отделов последнего. При болезни Блаунта (рис. 47, а) метаэпифизарная ростковая зона большеберцовой кости также имеет четкие контуры, но высота ее неравномерна за счет сужения медиальных отделов. Также неравномерна и ширина зоны препараторного обызвествления, которая, наоборот, больше в медиальной своей части. Контур проксимальной поверхности метафиза на уровне костно-хрящевого выступа имеет резко выраженную волнистость с неравномерной высотой и протяженностью отдельных волн, структура самого выступа уплотнена. Дистальная метаэпифизарная ростковая зона бедренной кости не изменена. При остром рахите (см. рис. 47, б) выявляется изменение метаэпифизарных ростковых зон как большеберцовой, так и бедренной костей. Они отчетливо расширены, контуры их, особенно со стороны метафиза, неровные. Зона препараторного обызвествления или отсутствует, или резко сужена, в последнем случае структура ее неоднородна.

Рис. 47. Рентгенологическая картина болезни Блаунта (а) и текущего рахита (б).

Рентгенологическое отличие возрастной варусности голени от последствий рахита заключается в том, что в первом случае вогнутый контур имеет только медиальная поверхность большеберцовой кости, а латеральная поверхность в общем прямолинейна; при последствиях же рахита происходит истинная варусная деформация костей голени, характеризующаяся сочетанием вогнутости медиальной поверхности тела большеберцовой кости с выпуклостью латеральной поверхности той же степени выраженности.

ВОЗРАСТ 3 1/2—5 ЛЕТ

Возрастные сроки начала окостенения надколенника и головки малоберцовой кости. Центры оссификации обоих названных анатомических образований появляются практически одновременно в интервале от З 1/2 до 4 1/2 лет. Окостенение надколенника происходит из множественных центров оссификации, головки малоберцовой кости — за счет единственного центра. В течение данного возрастного периода происходит также еще одно изменение соотношений темпов окостенения медиального и латерального мыщелков бедренной кости. Заключается оно в более быстром увеличении вертикального размера костной части латерального мыщелка по сравнению с увеличением этого размера костной части медиального мыщелка.

Рис. 48. Рентгенограммы коленного сустава в стандартных проекциях ребенка 4 лет (объяснение в тексте).

Рентгеноанатомическая картина. Рентгенограмма в задней проекции (рис. 48, а). Форма метафизов бедренной и большеберцовой костей остается прежней. Мыщелки бедренной кости выражены отчетливо, так же как межмыщелковое углубление. Высота латерального мыщелка больше высоты медиального. Сказанное относится только к костной части мыщелков. Представленная на рис. 48, а пневмоартрограмма коленного сустава свидетельствует о типичности анатомической формы хрящевой модели эпифиза бедренной кости, характеризующейся преобладанием высоты медиального мыщелка. Медиальная поверхность медиального мыщелка бедренной кости имеет волнистые очертания, что объясняется активизацией ростковой зоны перед появлением дополнительных центров оссификации краевых отделов эпифиза. В центральном отделе эпифиза бедренной кости может прослеживаться участок неравномерного склероза, являющийся результатом проекционного наслоения точек окостенения надколенника. Условная рентгеновская суставная щель неправильной формы, высота ее медиального отдела почти в 1,5 раза больше высоты латерального. Отношение высоты центрального отдела рентгеновской суставной щели к величине межметафизарного расстояния такое же, как у детей предыдущей возрастной группы (1:7). У верхней поверхности проксимального метафиза малоберцовой кости видна точка окостенения ее головки. Эпифиз большеберцовой кости сохраняет форму конуса с закругленной вершиной, бугорки межмыщелкового возвышения не выражены.

Рентгенограмма в боковой проекции (см. рис. 48, б). Изображение коленного сустава отличается от описанного в предыдущем разделе наличием множественных, частично слившихся, частично изолированных центров окостенения наколенника и наличием точки окостенения головки малоберцовой кости.

Показатели анатомического строения коленного сустава, доступные для анализа, в принципе те же самые, что и на рентгенограммах детей предыдущей возрастной группы. Нормой соотношения пространственных положений бедра и голени является увеличенное по сравнению с нормой у взрослых вальгусное отклонение последней. Угол, образующийся при пересечении продольных осей бедренной и большеберцовой костей, открыт в латеральную сторону, среднестатистические его значения 165 — 170°.

Показателем соответствия костного возраста паспортному возрасту ребенка является наличие центров оссификации центрального отдела надколенника и головки малоберцовой кости.

Дифференциальная диагностика рентгеноанатомической нормы и симптомов патологических состояний. Волнистость контура медиальной поверхности эпифиза бедренной кости может симулировать проявления деструктивного процесса. Отличительным признаком возрастной нормы названного контура является именно волнистый, а не зазубренный («изъеденный») его характер, а также сохранность замыкающей пластинки.

Проекционное наслоение на центральные отделы эпифиза бедренной кости множественных центров оссификации надколенника может создать впечатление патологических изменений структуры эпифиза. Опорными пунктами дифференциальной диагностики является, во-первых, отсутствие сходного участка склероза в структуре эпифиза на рентгенограмме в боковой проекции, а во-вторых, отсутствие реактивного остеопороза или остеосклероза.

ВОЗРАСТ 6—7 ЛЕТ

Основными проявлениями энхондрального костеобразования в этом возрасте служат возникновение дополни-тельных центров оссификации краевых (боковых и задней) поверхностей эпифиза бедренной кости, полное окостенение центральной и дорсальной (несущей суставную поверхность) частей надколенника. Дополнительные центры оссификации эпифиза бедренной кости обеспечивают окостенение боковых и заднего отделов эпифиза. В этот же воз-растной период снова изменяется соотношение темпов окостенения медиального и латерального мыщелков бедренной кости. Заключается оно в более быстром увеличении вертикального размера костной части теперь уже не латерального, а медиального мыщелка, в результате чего высота обоих мыщелков сначала становится одинаковой, а затем начи-нает преобладать высота медиального мыщелка. Полное окостенение центральной части надколенника как результат увеличения размеров и слияния между собой отдельных центров оссификации заканчивается при мерно к 7 годам. К концу данного возрастного периода хрящевое строение сохраняют: небольшая часть краевых отделов дистального эпифиза бедренной кости, подсуставные отделы эпифиза большеберцовой, верхушка, боковые края и передняя поверхность надколенника, бугристость большеберцовой кости, около 1/3 объема головки малоберцовой и метаэпифизарные ростковые зоны.

Рентгеноанатомическая картина. Рентгенограмма в задней проекции. Поперечный размер метафиза бедренной кости практически соответствует анатомическому. Боковые поверхности его слегка вогнутые, надмыщелки не выражены. Края метафиза отогнуты вверх, медиальный край закруглен, латеральный заострен (рис. 49, б). Метаэпифизарная ростковая зона бедренной кости может в этот возрастной период иметь неравно-мерную высоту за счет несколько большей величины в боковых отделах. Медиальная ее половина отображается, как правило, в виде одиночной полоски просветления, ограниченной четкими замыкающими пластинками, латеральная половина — в виде двух таких полосок вследствие раздельного отображения передних и задних отделов ростковой зоны. Зона препараторного обызвествления широкая. Изображение эпифиза бедренной кости может иметь несколько вариантов в зависимости от соотношения высот медиального и латерального мыщелков и размеров, количества и локализации выявляющихся на рентгенограмме дополнительных центров оссификации краевых отделов эпифиза. У детей 6 лет нередко сохраняется преобладание высоты латерального надмыщелка (см. рис. 49, а). Межмыщелковое углубление выражено слабо. Выявляются обычно только дополнительные центры оссификации, формирующие боковые отделы мыщелков. Точки окостенения, располагающиеся у бокового контура медиального мыщелка, значительно более крупные, чем располагающиеся у бокового контура латерального мыщелка. Как те, так и другие имеют оваль-ную или приближенно овальную форму и окружены замыкающими пластинками.

Другой вариант рентгеновского изображения эпифиза бедренной кости, характерный для несколько более поздней стадии его формирования, представлен на рис. 49, б. Высота обоих мыщелков бедренной кости практически одинакова, контуры их ровные, дополнительные центры оссификации боковых отделов мыщелков не видны. Вместе с тем в структуре бокового отдела медиального мыщелка прослеживаются несколько четко очерченных участков повышенной оптической плотности небольших размеров. представляющих собой изображение дополнительных центров оссификации задней поверхности мыщелка. В нижнем отделе медиального мыщелка также виден относительно крупный участок повышенной оптической плотности с четко выраженной замыкающей пластинкой, имеющий аналогичный анатомический субстрат (дополнительный центр оссификации заднего отдела этого мыщелка). В добавление к этому на рентгенограмме видны наслаивающиеся на центральные отделы эпифиза бедренной кости ядра окостенения надколенника. Рис. 49, в и г иллюстрирует еще один вариант возрастной нормы рентгеновского изображения эпифиза бедренной кости, являющийся более характерным для детей 6 1/2 — 7 лет. Отмечается отчетливое преобладание высоты медиального мыщелка, межмыщелковое углубление отчетливо выражено. Контуры боковых поверхностей обоих мыщелков неровные из-за наличия множественных дополнительных центров оссификации. Структура боковых отделов мыщелков представляется неравномерной, видны как бы отдельные костные фрагменты различной величины, но примерно одинаковой округлой или овальной формы, окруженные четкими контурами.

Анатомическим субстратом этой неоднородности структуры является проекционное наложение дополнительных центров оссификации задних поверхностей мыщелков. На фоне центрального отдела эпифиза прослеживаются частично изолированные, частично слившиеся между собой точки окостенения надколенника. Данный вариант рентгеноанатомической картины является достаточно редким.

Рис. 49. Варианты изображения дополнительных центров оссификации мыщелков бедренной кости на рентгенограмме в задней проекции (объяснение в тексте).

Чаще у детей 7 лет наблюдается изображение дистального эпифиза бедренной кости, представленное на рис. 49, д и соответствующее заключительной фазе окостенения, а именно — полному слиянию дополнительных центров окостенения с основной массой мыщелков. На рентгенограмме высота медиального мыщелка бедренной кости несколько больше высоты латерального, что соответствует форме хрящевой модели эпифиза. Контур боковых поверхностей мыщелков умеренно волнистый, изобилия дополнительных центров оссификации боковых отделов мыщелков нет. Сохраняется еще некоторая неоднородность структуры боковых отделов мыщелков, однако выраженная достаточно слабо.

Границы отдельных участков повышенной оптической плотности (отображение не до конца слившихся с мыщелками дополнительных центров оссификации их задних поверхностей), почти неразличимы, выявляется только часть их контуров. На фоне центрального отдела эпифиза бедренной кости видна однородная четкая тень полностью оссифицированной центральной части надколенника.

Помимо вариантов рентгеновского изображения эпифиза бедренной кости у детей разбираемого возрастного периода отмечается и вариабельность формы и размеров также и проксимального эпифиза большеберцовой кости (полуовал, как на рис. 49, а, без признаков изображения бугорков межмыщелкового возвышения, трапецевидная форма, как на рис. 48, б, или форма, приближающаяся к анатомической с невысокими, но все же отчетливо дифференцирующимися бугорками межмыщелкового возвышения, как на рис. 49, вид). Условная рентгеновская суставная щель коленного сустава в большинстве случаев имеет неправильную форму с преобладанием высоты, в зависимости от варианта соотношения высот медиального или латерального мыщелка либо латерального, либо медиального краевых ее отделов. Высота центральной части рентгеновской суставной ними сохраняет прежнее отношение к высоте межметафизарного расстояния (1 : 7). Медиальная и латеральная поверхности метафиза большеберцовой кости имеют приблизительно одинаковую вогнутость, хотя медиальный его край сохраняет несколько больший поперечный размер и некоторую заостренность. Ядро окостенения головки малоберцовой кости округлой формы, поперечный размер его равняется примерно 1/2 ширины метафиза этой кости.

Рентгенограмма в боковой проекции. Размеры и форма метафиза бедренной кости соответствуют анатомическим. Метаэпифизарная ростковая зона бедренной кости отображается в виде одной полоски просветления с более или менее волнистыми контурами. Эпифиз бедренной кости отображается на рентгенограмме в виде двух полуовалов, из которых больший и с менее четкими контурами соответствует медиальному мыщелку, меньший — латеральному (рис. 50, д). На фоне верхней части эпифиза четко выделяется описанное выше пятно Людлофа. Характер контуров мыщелков бедренной кости и структуры их дорсальных отделов могут иметь ряд вариантов, связанных с количеством и локализацией дополнительных центров оссификации их краевых отделов. На рис. 50, а и б представлен вариант преимущественного отображения дополнительных центров оссификации задней поверхности мыщелков. Контуры мыщелков слабо волнистые, структура передних отделов однородная. В структуре задних отделов эпифиза бедренной кости и у его контура выявляются множественные крупные дополнительные точки окостенения, имеющие овальную форму и окруженные каждое замыкающими пластинками. Несмотря на наличие большого числа ядер окостенения, контур задней поверхности мыщелков прослеживается достаточно отчетливо. При-веденный вариант рентгеновского изображения эпифиза бедренной кости относится к числу относительно редких, чаще дополнительные центры оссификации его задней поверхности имеют существенно меньшие размеры и меньшее число, как, например, на рис. 50, д. Контуры мыщелков также слегка волнистые, структура как передних, так и задних их отделов однородная. У задней и передней поверхностей мыщелков выявляются единичные мелкие дополнительные центры оссификации округлой формы.

Относительно редкий случай отображения на рентгенограмме, произведенной в боковой проекции, дополни-тельных центров оссификации не задних, а боковых отделов мыщелка представлен на рис. 50, в и г. Контуры обоих мыщелков бедренной кости четкие, местами слегка волнистые. Структура краевых отделов мыщелков однородная.

Дополнительных центров оссификации у контуров мыщелков не отмечается. Вместе с тем видна неоднородность костной структуры участка эпифиза, прилежащего к заднему контуру межмыщелкового углубления, связанная с наличием нескольких округлых участков повышенной оптической плотности со сравнительно четкими контурами. Подобные участки повышенной оптической плотности характерны для проекционного наслоения дополнительных ядер окостенения краевых отделов мыщелков. Поскольку они проецируются на значительном удалении от задней по-верхности мыщелков и, следовательно, не могут быть расценены как задние дополнительные центры оссификации, а дополнительных ядер окостенения задней поверхности межмыщелкового углубления не описано, анатомическим суб-стратом описанной неоднородности структуры эпифиза бедренной кости могут являться только центры оссификации боковых его отделов.

Проксимальный эпифиз большеберцовой кости имеет приближенно овальную форму с небольшой выпуклостью в области расположения межмыщелкового возвышения. В структуре его отчетливо прослеживаются вертикально ориентированные силовые линии. Рентгеновское изображение надколенника определяется полнотой слияния множественных точек окостенения его центральной части в единое костное образование. На рис. 50 представлены варианты формы, контуров и структуры надколенника, наблюдающиеся в разбираемый возрастной период. На рис. 50, а надколенник представляет единое целое, но размеры его невелики, контуры неравномерно волнистые. На рис. 50, в размеры надколенника близки к анатомическим (полного соответствия нет из-за не получающей отображения на рентгенограмме неоссифицированной еще верхушки). Структура большей части надколенника однородная, кроме верхнего отдела, где видны два не слившихся еще между собой и с основной массой надколенника ядра окостенения. На рис. 50, д надколенник представляет единое костное образование достаточно больших размеров. Особенностью его изображения является выраженная волнистость контура дорсальной поверхности и наличие в структуре дугообразных, расходящихся от дорсальной поверхности, полосок склероза. Анатомическим субстратом этих полосок является волнистость боковых поверхностей надколенника, характерная для ростковых зон в период, предшествующий появлению центров оссификации, в данном случае — боковых краев надколенника.

Рентгенологические показатели анатомического строения коленного сустава, доступные для анализа. Рентгенограмма в задней проекции. При оценке соотношений пространственных положений бедра и голени используются нормативные значения угла, образующегося при пересечении продольных осей бедренной и большеберцовой костей, такие же, как у взрослых. При анализе снимка возможна оценка следующих показателей: форма, размеры, контуры и структура оссифицированных частей метафиза бедренной кости и эпиметафизов костей голени; форма эпифиза бедренной кости и структура центральной его части и контур суставной поверхности (анализ структуры и контуров боковых отделов эпифиза достоверен только при отсутствии множественных боковых центров оссификации); анатомические соотношения в коленном суставе во фронтальной и горизонтальной плоскостях, состояние метаэпифизарных ростковых зон. Ориентировочно может также быть оценена высота рентгеновской суставной щели коленного сустава на основании отношения высоты центральной части ее к величине межметафизарного расстояния (в норме 1:7). Невозможна оценка в этот возрастной период истинных формы, размеров и контуров эпиметафизов костей, образующих коленный сустав, формы рентгеновской суставной щели и состояния межмыщелкового возвыше-ния.

На рентгенограмме в боковой проекции могут быть оценены: форма, размеры, контуры и структура оссифицированных частей эпиметафизов бедренной кости и костей голени, оссифицированной части надколенника (с той оговоркой, что контур задней поверхности эпифиза бедренной кости может быть оценен только при отсутствии множественных дополнительных центров окостенения); состояние физиологического просветления коленного сустава. Невозможна оценка в этот возрастной период анатомических соотношений в коленном суставе в сагиттальной плоскости, истинных формы, размеров и контуров эпиметафизов костей, образующих коленный сустав, и надколенника, состояния бугристости большеберцовой кости.

Показателем соответствия локального костного возраста паспортному возрасту ребенка является наличие дополнительных центров оссификации дистального эпифиза бедренной кости.

Рис. 50. Варианты изображения дополнительных центров оссификации мыщелков бедренной кости на боковой рентгенограмме (объяснение в тексте).

Дифференциальная диагностика рентгеноанатомической нормы и симптомов патологических состояний. Определенные затруднения при анализе снимков могут быть связаны с дополнительными ядрами окостенения краевых отделов дистального эпифиза бедренной кости. Единичные относительно крупные ядра окостенения имеют в рентгеновском изображении ряд общих черт с картиной расслаивающего остеохондрита (болезнь Кёнига). Дифференциальная диагностика основывается на следующих различиях. При частичном или полном наслоении на краевые отделы костной части мыщелков бедренной кости дополнительных задненижних или нижнебоковых ядер окостенения удается проследить непрерывный, плавно закругленный контур мыщелков, структура мыщелков в промежутках меж-ду изображениями ядер окостенения не изменена. Сами ядра окостенения окружены со всех сторон четкими и ровны-ми замыкающими пластинками. Для сравнения на рис. 51, а и б представлены отпечаток и скиаграмма с рентгенограммы коленного сустава ребенка, имеющего локальный асептический некроз латерального мыщелка бедренной кости. У латерального края нижней поверхности этого мыщелка виден костный фрагмент неправильной формы и с неровными контурами. Замыкающая пластинка имеется только на нижней поверхности этого фрагмента. Контур латерального мыщелка на уровне расположения фрагмента вогнутый. Вертикальный и горизонтальный размеры этой вогнутости соответствуют размерам костного фрагмента. Контур ниши склерозированный.

Множественные дополнительные центры оссификации могут симулировать картину дистрофических изменений костной ткани эпифиза, а также вызвать подозрения на наличие тарзомегалии с поражением не только голеностопного, но и коленного сустава. Опорные пункты дифференциальной диагностики множественных дополнительных ядер окостенения с рентгенологической картиной тарзомегалии заключается в следующем. В норме ядра окостенения дистального эпифиза бедренной кости выявляются только у боковых и заднего контуров мыщелков или на фоне структуры их краевых отделов. Локализация костно-хрящевых образований у нижнего контура мыщелков, а тем более существенно дистальнее его, является одним из признаков тарзомегалии (см. рис. 51, в и г). Далее, ядра окостенения нормально формирующегося эпифиза бедренной кости, проецирующиеся у его боковых контуров, располагаются одинарной цепочкой (по одному на каждом из участков контура мыщелков).

   

Рис. 51. Рентгенологическая картина асептического некроза мыщелка бедренной кости (а, б) и тарзомегалии (в, г).

Наличие расположенных рядом по горизонтали нескольких костно-хрящевых образований свидетельствует в пользу тарзомегалии. Дополнительные ядра окостенения эпифиза «вписываются» в контур его хрящевой модели, при тарзомегалии, как видно на рис. 51, в и г, эта закономерность нарушена (если обвести общим контуром все выявляющиеся на рентгенограмме костные образования, то полученная фигура не будет соответствовать анатомической форме дистального эпифиза бедренной кости).

Особенности рентгеновского изображения надколенника в стадии не-полного слияния отдельных ядер его окостенения (подобно представленному на рис. 50, в) может симулировать перелом. Отличие возрастной рентгеноанатомической нормы от перелома заключается в наличии четко выраженных замыкающих пластинок у неслившихся ядер окостенения, а также в равномерности ширины полоски просветления, отделяющей эти ядра от основной массы надколенника.

ВОЗРАСТ 9—12 ЛЕТ

Соответствует возрастным срокам окостенения бугристости большеберцовой кости и краевых отделов надколенника. Окостенение бугристости происходит частично за счет распространения процесса оссификации из передних отделов метафиза большеберцовой кости, частично за счет самостоятельных центров окостенения, появляющихся в возрасте 9 лет. Надколенник имеет 4 дополнительных центра оссификации — два боковых, передний и верхушечный, появляющиеся в возрасте 9 лет. Слияние ил с основной частью надколенника происходит к 10—12 годам. Полное окостенение эпифизов бедренной, большеберцовой и малоберцовой костей завершается несколько раньше (примерно в 8 лет), и к 13-летнему возрасту хрящевое строение сохраняют только метаэпифизарные ростковые зоны и небольшая часть бугристости большеберцовой кости.

Рентгеноанатомическая картина. Рентгенограмма в задней проекции (рис. 52, а). Размеры и форма метафиза и эпифиза бедренной кости соответствует анатомическим.

Соответствуют анатомическим также форма и размеры эпифиза большеберцовой кости, но с той оговоркой, что бугорки межмыщелкового возвышения относительно невысоки и имеют закругленные верхушки. В структуре эпиметафизов костей, образующих коленный сустав, выявляются все характерные для них системы силовых линий. Рентгеновская суставная щель коленного сустава имеет такую же форму, как у взрослых, но высота ее еще несколько больше. На фоне эпиметафиза бедренной кости выявляется однородная тень надколенника, имеющего присущую ему анатомическую форму. У боковых контуров и у дистального конца на структурных рентгенограммах могут выявляться ядра окостенения соответствующих краевых отделов надколенника.

Рентгенограмма в боковой проекции. Размеры и форма эпиметафизов бедренной и большеберцовой костей и головки малоберцовой соответствуют анатомическим. У детей 8—9 лет передняя поверхность метафиза большеберцовой кости умеренно вогнутая, контур ее может быть мелковолнистым (см. рис. 52, б). На рентгенограммах детей 9—10 1/2 лет у передней поверхности метафиза большеберцовой кости выявляются одна или несколько небольших точек окостенения бугристости удлиненно-овальной формы, окруженные тоненькими, но все же прослеживаемыми замыкающими пластинками (см. рис. 52, в).

Рис. 52. Рентгенограммы коленного сустава в 2 проекциях. Возрастной период 9—12 лет (объяснение в тексте).

В этом возрасте могут быть видны дополнительные ядра окостенения передней поверхности надколенника и его верхушки, расположенные у соответствующих контуров. Структура передних отделов надколенника может быть неоднородной за счет участка повышенной оптической плотности продолговатой формы с неравномерно волнистыми контурами. По краям этого участка располагается узенькая полоска просветления. Анатомическим субстратом описанной неоднородности костной структуры надколенника является проекционное наложение ядер окостенения боковых его отделов (рис. 53, а и б).

Рентгеноанатомическому анализу доступен весь комплекс рентгенологических показателей анатомического строения коленного сустава. Показателем соответствия локального костного возраста паспортному возрасту ребенка служит наличие центров оссификации бугристости большеберцовой кости и дополнительных ядер окостенения краевых отделов надколенника.