Диагностическая и лечебная эндоскопия при неотложных состояниях


boat

В статье представлены основные направления деятельности эндоскопической службы НИИ СП им. Н.В. Склифосовского за последние 3 года. Существенная часть работы связана с диагностикой и лечением заболеваний и поражений легких и бронхов, развившихся у больных с различными неотложными состояниями. Наряду с восстановлением проходимости трахеи и бронхов выполняют бронхоблокацию, стентирование стриктур, чрезбронхиальное введение антибиотиков при аспирационных пневмониях, лазерную фотостимуляцию трахеи и бронхов при ингаляционной травме. В отделении накоплен большой опыт диагностики и лечения желудочно-кишечных кровотечений, который основан на сочетанном применении различных методов гемостаза. Лечебная и операционная эндоскопия пищеварительного тракта включает удаление инородных тел, лечение химических ожогов, лигирование варикозно-расширенных вен пищевода и желудка, эндоскопическую гастростомию, стентирование опухолевых стенозов,интубацию кишки, транспапиллярные вмешательства.

Ключевые слова: эндоскопическая гастростомия, бронхоблокация, комбинированный гемостаз, стентирование стриктур, транспапиллярные вмешательства, лазерная фотостимуляция.

ИВЛ — искусственная вентиляция легких

ФТБС — фибротрахеобронхоскопия

Благодаря техническому прогрессу использование внутрипросветной эндоскопии в течение последних 30 лет стало неотъемлемой частью диагностики и лечения остро развившихся заболеваний [1, 2, 3].

Современные эндоскопы и инструменты позволяют не только визуализировать желчные и панкреатический протоки, а также тонкую кишку, но и выполнять сложнейшие внутрипросветные вмешательства [4, 5].

С появлением ультразвуковых эндоскопов спектр таких вмешательств существенно расширился за счет транстрахеальных и трансбронхиальных пункций,дренирования панкреатических кист и парапанкреатических абсцессов, а также резекции опухолей пищеварительного тракта в пределах слизистой и подслизистой оболочек [6].

Работа эндоскопической службы НИИ СП им.Н.В. Склифосовского в первую очередь связана с оказанием экстренной диагностической и хирургической помощи.

Объем исследований, выполняемых в отделении неотложной эндоскопии, неуклонно растет. Их общее число в 2010 г. по сравнению с 2008 г. увеличилось на 52,9% (рис. 1). Причем число лечебных вмешательств в течение этого периода увеличилось на 91,2%, а оперативных — на 133%. За этот же период число высокотехнологичных вмешательств возросло в 5 раз (рис. 2).

Много больных наблюдается в отделениях реанимации НИИ СП им. Н.В. Склифосовского, что делает обоснованным использование эндоскопии трахеи и бронхов в качестве диагностического и лечебного вмешательства первого ряда, которое часто выполняется и включает использование сложных эндоскопических методов.


Фибротрахеобронхоскопию (ФТБС) выполняют по показаниям большинству больных в самые ранние сроки после госпитализации в отделение реанимации прежде всего с целью восстановления проходимости дыхательных путей за счет эвакуации из них крови и  желудочного содержимого. При длительной искусственной вентиляции легких (ИВЛ) ежедневные промывания трахеобронхиального дерева антисептическими растворами становятся надежным методом профилактики и лечения инфекции дыхательных путей (таблица).



Рис. 3. Термоингаляционная травма трахеи: а — некротические массы в просвете; б — глубокие ожоговые термические язвы
с поражением мышечного слоя; в — лазерная фотостимуляция

Таблица

Структура патологии трахеи и бронхов, выявленной при фибротрахеобронхоскопии за 2010 г.

Наряду с отмыванием дыхательных путей от некротических масс с помощью высокоактивных детергентов лечение больных с ингаляционной травмой включает активизацию репаративных процессов за счет прицельного низкоэнергетического лазерного
облучения поврежденных участков слизистой оболочки [7, 8]. Учитывая, что наиболее глубокое термическое повреждение локализуется на уровне гортани и трахеи, при ИВЛ риск развития рубцовых стенозов этих органов существенно увеличивается. Поэтому лечебное воздействие на отделы дыхательных путей, расположенные проксимальнее трахеостомической трубки,имеет особое значение. В частности, такая методика была успешно применена у 15 пострадавших с ингаляционной травмой III и IV степеней, переведенных в институт после пожара в Перми (рис. 3).

Динамическая оценка состояния гортани и трахеи при ФТБС у пациентов, находящихся на длительной ИВЛ, позволяет не только своевременно диагностировать возможные повреждения, связанные с локализацией эндотрахеальных трубок, но и выполнить эффективное эндоскопическое лечение — электроэксцизию грануляций трахеи и выступающих в просвет отломков хрящевых полуколец [9, 10] (рис. 4).

С января 2011 г. больным с декомпенсированным стенозом трахеи и острой дыхательной недостаточностью специалисты отделения в качестве подготовки к радикальной операции выполняют бужирование и стентирование трахеи различными видами трахеальных протезов [11, 12] .

В последнее время в комплексное лечение больных с бронхоплевральными свищами, осложненными пневмотораксом и коллапсом легкого, внедрено высокотехнологичное вмешательство — клапанная бронхоблокация [13]. Положительный клинический эффект получен у 94% больных (рис. 5).

Дополнительно к применяемым бронхоскопическим методам у больных, находящихся в реанимационных отделениях на длительной ИВЛ, с целью лечения тяжело протекающих аспирационных пневмоний используют чрезбронхиальное введение антибиотиков

К основным преимуществам такого введения относят возможность достижения высокой концентрации препарата непосредственно в очаге инфекции и длительный — до 3 сут — период его элиминации (рис. 6).

На курс лечения достаточно 3-5 инъекций. Данная методика позволяет сократить продолжительность пребывания в отделении реанимации такой категории больных почти в 2 раза.




Рис. 4. Грануляция трахеи: а — до электроэксцизии,б — после электроэксцизии; 2. Отломки хрящевых колец:
а — до электроэксцизии, б — после электроэксцизии

Рис. 5. Клапанная бронхоблокация: а - бронхиальный клапан установлен в устье среднедолевого правого бронха; б - динамика рентгенологической картины до и после клапанной бронхоблокации


Рис. 6. Чрезбронхиальное введение антибиотика: а — эндоскопический этап инъекции препарата; б — рентгенологическая
картина до инъекции; в — рентгенологическая картина через 2 сут после инъекции

Обсуждая диагностическую и лечебную эндоскопию желудочно-кишечного тракта, в первую очередь следует остановиться на желудочно-кишечных кровотечениях [14]. В НИИ СП им. Н.В. Склифосовского накоплен большой опыт обследования и лечения больных с таким осложнением: ежегодно в отделения госпитализируют около 400 больных с кровотечениями,которые сопровождались клиническими проявлениями. На современном этапе диагностики желудочно- кишечных кровотечений, когда с помощью традиционных методов исследования не удается выявить их источник, в протокол обследования включены новые
эндоскопические методы — энтероскопия и капсульная эндоскопия. Первый опыт применения капсульной энтероскопии позволил установить диагноз у 4 (33%) из 12 таких больных: в ходе обследования были выявлены острые язвы тонкой кишки, становившиеся источником кровотечения (рис. 7).

Внедрение в клиническую практику комбинированного эндоскопического гемостаза, включающего инфильтрацию кровоточащего сосуда 0,01% раствором адреналина с его последующей прицельной аргоноплазменной коагуляцией, позволило за последние 2 года снизить число рецидивов язвенных желудочно-кишечных кровотечений в 9 раз, а число операций — в 2 раза (рис. 8).

К современным высокотехнологичным методам остановки кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка при декомпенсированной портальной гипертензии относят лигирование венозных узлов [15, 16]. Следует отметить, что лигирование вен желудка из-за особенностей его венозных коллекторов становится более сложным вмешательством как
с точки зрения техники выполнения, так и тактики лечения в целом. Только в течение 8 мес 2011 г. такую методику с целью гемостаза применяли у 36 пациентов, что в 2 раза больше, чем за весь 2010 г. (рис. 8).

Рис. 7. Острые язвы тонкой кишки



Рис. 8. Комбинированный эндоскопический гемостаз при артериальных язвенных кровотечениях: а — Forrest 1А; б — первый
этап: подслизистая инфильтрация — гемостаз достигнут; в — второй этап: прицельная аргоноплазменная коагуляция

Рис. 9. Варикозно-расширенные вены пищевода III степени: а — с признаками кровотечения; б — этап лигирования;
в — эрадикация вен пищевода через 1 мес после лигирования



Рис. 10. Инородное тело: а — пищевода; б — желудка; в — бронха

Одним из ведущих направлений деятельности отделения стала диагностика и удаление инородных тел из органов желудочно-кишечного тракта и дыхательных путей. Такие оперативные вмешательства нельзя отнести к новым технологиям, но это не делает их менее важными в спектре вмешательств,выполняемых в ходе оказания неотложной медицинской помощи. Ежегодно в отделении проходят обследование около 1000 больных с предполагаемым дагнозом инородного тела в органах желудочно-кишечного тракта и дыхательных путей. В 40% случаев выполняют удаление инородного тела, а у 20% больных диагностируют механические повреждения глотки и пищевода различной глубины (рис. 10).

Модернизация эндоскопов и инструментария в настоящее время позволяет в большинстве наблюдений удалить инородное тело гибким эндоскопом, не прибегая к более травматичной жесткой эзофагоскопии.

Следует отметить еще одно направление оказания специализированной медицинской помощи в институте: лечение больных с химическими ожогами верхних отделов желудочно-кишечного тракта. За год в отделении эндоскопии обследуют около 900 таких больных. У 30% — диагностируют повреждения пищевода и желудка III и IV степеней тяжести и им выполняют
комплексное эндоскопическое лечение, заключающееся в отмывании некротических масс, воздействии на репаративные процессы путем их лазерной стимуляции, а при глубоких ожогах желудка — дополнительное введение раствора мексидола в его стенку [7, 8].

Применение такого алгоритма лечения с первых часов после госпитализации больных в реанимационное отделение позволило снизить частоту развития деком-пенсированных стенозов желудка на 31% (рис. 11).

Неотложная помощь при острых нарушениях проходимости органов желудочно-кишечного тракта при различных заболеваниях, в том числе опухолевого генеза, в первую очередь включает обеспечение энтерального питания больных на этапе подготовки к оперативному лечению [17, 18]. Предварительное бужирование опухолевого стеноза пищевода, желудка
и двенадцатиперстной кишки инструментами и приборами различного диаметра позволяет установить энтеральный зонд даже при выраженном опухолевом блоке (рис. 13). При неоперабельных опухолях указанной локализации в отделении выполняется эндопротезирование опухолевого стеноза покрытыми  нитиноловыми стентами (рис. 12).

Рис. 12. Химический ожог желудка IV степени:
а — эндоскопическая картина; б — инъекция мексидола;в — лазерная фотостимуляция; г — рубцевание